剖宮產術輔用氯胺酮對新生兒的影響

剖宮產術輔用氯胺酮對新生兒的影響*

倪娟1魏家富2江曉琴1吳蘭1

(1.四川大學華西第二醫院麻醉科， 四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院心內科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探討剖宮產術中輔助使用氯胺酮對新生兒的影響。方法納入ASAⅠ～Ⅱ級，椎管內麻醉下擇期剖宮產患者80例，根據是否需要輔助使用氯胺酮分為氯胺酮組(K組)和對照組(C組)，每組各40例。K組患者在確定椎管內麻醉效果不全后靜脈給予氯胺酮1mg/kg，對照組在切皮前給予生理鹽水5ml。觀察兩組新生兒出生后Apgar評分和出生即刻臍動靜脈血氣。測量出生即刻母體橈動脈血和新生兒臍靜脈血氯胺酮血漿濃度。結果新生兒出生即刻、5分鐘、10分鐘Apgar評分，出生即刻臍動靜脈血氣兩組比較無統計學意義(P>0.05)。母體靜脈給予1mg/kg氯胺酮2～8min后，新生兒臍靜脈氯胺酮血漿濃度為403.16～2034.73ng/ml，母體橈動脈氯胺酮血漿濃度為616.3～2299.32ng/ml。結論氯胺酮可快速透過胎盤屏障。剖宮產術中，椎管內麻醉輔助使用1mg/kg氯胺酮對新生兒無明顯影響，可以安全用于產科麻醉。

【關鍵詞】剖宮產； 氯胺酮； 新生兒； 血藥濃度

【中圖分類號】R 713.4+1【文獻標志碼】A

基金項目：四川省科技廳支撐計劃項目(2013FZ0005)

通訊作者：江曉琴,1598862657@qq.com

收稿日期：( 2014-07-30； 編輯： 張文秀)

The effects of Ketamine on neonates in cesarean sectionNI Juan1, WEI Jiafu2, JIANG Xiaoqin1,etal

(1.DepartmentofAnesthesiology,WestChinaSecondHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041；

2.DepartmentofCaridiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041)

Abstract【】ObjectiveTo explore the effects of ketamine，as an adjunct to neuraxial anesthesia on neonates in cesarean delivery and measure the ketamine blood concentration of parturients and neonates. Methods80 elective cesarean section parturients with neuraxial anesthesia, ASA Ⅰ～Ⅱ, were included and divided into ketamine group (K group) and control group (C group) according to whether using ketamine or not. Patients were given 1mg/kg ketamine in K group and 5ml normal saline in C group. Neonatal Apgar score, umbilical venous and arterial blood gas analysis were observed. The ketamine blood concentration of parturients and neonates was measured. ResultsThere were no significant differences in Apgar score (immediately, 5min and 10min after delivery) and umbilical blood gas between two groups, P>0.05. About 2-8 mins after parturients intravenous injection of 1mg/kg ketamine, the plasma concentration of ketamine was 403.16-2034.73ng/ml in neonates and was 616.3-2299.32ng/ml in parturients. ConclusionKetamine can cross placenta rapidly. There were no significant effects of intravenous 1mg·kg-1 ketamine on neonates in neuraxial anesthesia for cesarean section. Ketamine can be used in obstetric anesthesia safely.

【Key words】Cesarean section; Ketamine; Neonate; Plasma concentration

椎管內麻醉是擇期剖宮產術首選的麻醉方法，占總麻醉方式的83%～96.4%[1]，其具有藥物透過胎盤量少，對新生兒影響小的優點。然而，椎管內麻醉也存在一些缺點，包括麻醉平面低效果不全，母體手術過程中緊張焦慮等。這就要求麻醉醫生采取其他治療措施以提高孕婦手術的舒適性。氯胺酮為苯環己哌啶類藥物，可拮抗疼痛相關的N-甲基-D-天門冬氨酸受體、μ受體等，為患者提供鎮靜、深度鎮痛的作用[2]。氯胺酮呼吸循環抑制輕，可減少椎管內麻醉寒顫的發生[3]，是剖宮產術中椎管內麻醉最常用的輔助藥物[4]。本研究測定了母體和新生兒氯胺酮的血漿濃度，探討剖宮產術中椎管內麻醉輔助應用臨床劑量氯胺酮對新生兒的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012年6月至12月ASAⅠ～Ⅱ級、單胎、足月孕、腰硬聯合麻醉下擇期剖宮產患者80例。具有慢性高血壓或妊娠高血壓病的患者、對氯胺酮過敏的患者不納入本研究。納入患者根據是否需要使用氯胺酮分為氯胺酮組(K組)和對照組(C組)，每組各40例。

1.2麻醉方法患者入手術室后建立靜脈通道，常規監測心電圖、心率、 無創血壓、氧飽和度。患者取左側臥位，于腰3-4(L3-4)節段行蛛網膜下腔穿刺，見確切腦脊液回流后予0.5%等比重布比卡因2ml，然后置入硬膜外導管。完成腰硬聯合穿刺后，患者迅速置于平臥位，前10分鐘每兩分鐘測平面一次。在10分鐘時患者絕對平面(針刺完全不痛的平面)若低于胸6(T6)，硬膜外追加2%利多卡因3～5ml。患者在切皮時若過度緊張，或存在輕微不適感則納入氯胺酮組，即予氯胺酮1mg/kg；若患者椎管內麻醉效果滿意則納入對照組，切皮前予生理鹽水5ml。

1.3監測指標①由一名不清楚分組情況的產科醫生進行胎兒娩出即刻、5分鐘、10分鐘Apgar評分[5]。Apgar評分包括新生兒娩出后呼吸、心率、皮膚顏色、肌張力和對刺激的反應5項體征，每項2分，評分越高代表新生兒窒息程度越輕。②娩出即刻抽取臍動靜脈血測血氣，包括pH值,氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)。③氯胺酮組胎兒娩出即刻抽取臍靜脈血和母體橈動脈血，使用質譜色譜聯用方法[6]測量血漿氯胺酮濃度。

2結果

2.1兩組孕婦年齡、孕周、身高、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　患者一般情況

2.2胎兒娩出即刻、5分鐘和10分鐘胎兒Apgar評分兩組比較差異無統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　胎兒Apgar評分

2.3氯胺酮組和對照組各1例未采到臍動脈血。兩組臍動脈血、臍靜脈血pH值,PO2， PCO2比較無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3　胎兒娩出即刻血氣分析 ± s)

2.4新生兒娩出即刻，10例母體及新生兒分別采取橈動脈血和臍靜脈血，測量氯胺酮血漿濃度。采血時間為給藥后2～8分鐘，新生兒臍靜脈氯胺酮血藥濃度為403.16～2034.73ng/ml，母體橈動脈氯胺酮血藥濃度為616.3～2299.32ng/ml，見表4。

表4　氯胺酮血漿濃度(ng/ml)

注：時間：給藥到采血時間

3討論

氯胺酮是一種經典的全麻藥。1965年氯胺酮就開始應用于人體，至今已臨床應用近50年[7]。氯胺酮為苯環己哌啶類藥物，可非競爭性拮抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體，也可部分激動阿片受體，其具有較強的鎮靜、鎮痛作用。由于氯胺酮對呼吸循環系統基乎沒有抑制作用，其也是產科麻醉備選藥物之一。

椎管內麻醉是剖宮產手術首選的麻醉方式。然而，椎管內麻醉，尤其是硬膜外麻醉并不能保證為患者提供滿意的麻醉效果。這種情況下，適當的加入輔助藥物有利于改善麻醉效果。在我國，氯胺酮是剖宮產手術中應用最多的輔助藥物之一。既往研究發現母體給予1mg/kg氯胺酮對剖宮產術娩出新生兒呼吸無影響[8]。而Warwick等[9]研究發現剖宮產全麻中，氯胺酮與經典全麻藥硫噴妥鈉相比，新生兒娩出后的臍動靜脈血氣pH值更高,二氧化碳分壓更低。我們研究發現，剖宮產手術中，母體靜脈給予1mg/kg氯胺酮，新生兒的Apgar評分與臍動靜脈血氣分析與對照組相比無統計學差異，與既往研究結果一致。提示母體應用氯胺酮后，對新生兒的呼吸系統及循環系統影響小，氯胺酮可安全應用于產科麻醉。靜脈給予氯胺酮后開始手術，由于手術大夫手術速度不同及產婦的個體差異，致使用藥后新生兒娩出時間不同，從而導致母體橈動脈血及新生兒臍靜脈血采集時間不一致。因此，我們僅測量了給藥后某個時間范圍內氯胺酮的血漿濃度。我們研究發現，母體靜脈給予氯胺酮2～8min后，其橈動脈氯胺酮血藥濃度為616.3～2299.32ng/ml。而新生兒臍靜脈氯胺酮血藥濃度略低于母體橈動脈，為403.16～2034.73ng/ml。與相關報道不一致[10]。我們推測可能原因為：①我們研究納入的是擇期剖宮產患者，而Ellingson等納入的是陰道分娩產鉗助產的孕婦。兩組患者在分娩過程中補液及失血情況不同，藥物的分布情況可能受到影響。②Ellingson等采血時間早于本研究。雖然氯胺酮可快速透過胎盤，但氯胺酮在母體、胎盤及胎兒間的分布平衡過程尚不清楚，給藥后不同時點氯胺酮在母體及胎兒中濃度孰高孰低有待我們進一步研究。

4結論

擇期剖宮產術母體行椎管內麻醉時，靜脈輔助給予1mg/kg氯胺酮可快速透過胎盤，但新生兒Apgar評分及臍動、靜脈血氣分析與不使用氯胺酮的患者無統計學差異，氯胺酮可安全應用于剖宮產麻醉。

【參考文獻】

[1]Samuel C.Hughes, Gershon Levinson. 施奈德與萊文森產科麻醉學[M],第4版. 山東科學技術出版社，2005：227.

[2]莊心良. 現代麻醉學[M]。人民衛生出版社,2004;475-481.

[3]黃科. 靜脈注射小劑量氯胺酮對剖宮產術中寒戰的影響[J]. 西部醫學，2006，18(3)：301-302.

[4]Unlugenc H, Ozalevli M, Gunes Y,etal. A double-blind comparison of intrathecal S(+) ketamine and fentanyl combined with bupivacaine 0.5% for Caesarean delivery[J]. Eur J Anaesthesiol,2006,23(12):1018-1024.

[5]王慕逖. 新生兒窒息[M]. 兒科學, 第5 版. 北京: 人民衛生出版社, 2002: 108.

[6]Domino E F, Zsigmond E K, Domino L E,etal. Plasma levels of ketamine and two of its metabolites in surgical patients using a gas chromatographic mass fragmentographic assay[J]. Anesth Analg,1982,61(2):87-92.

[7] Domino E F. Taming the ketamine tiger. 1965[J]. Anesthesiology, 2010,113(3):678-684.

[8]Karsli B, Kaya T, Cetin A. Effects of intravenous anesthetic agents on pregnant myometrium[J]. Pol J Pharmacol,1999,51(6):505-510.

[9]Warwick D. Ngan Kee, FANZCA, Kim S. Khaw,etal. PostoperativeAnalgesic Requirement After CesareanSection: A Comparison of AnestheticInduction withKetamine or Thiopental[J]. Anesth Analg,1997;85:1294-1298.

[10] Ellingson A, Haram K, Sagen N,etal. Transplacental passage of ketamine after intravenous administration[J]. Acta Anaesthesiol Scand,1977,21(1):41-44.