硬膜外不同給藥方式聯合淺全身麻醉對血液動力學的影響

肖珍科，黎賢泰，王　保，堯新華，張立賢

(1.廣州市中醫醫院麻醉科，廣州 510130； 2.廣州市紅十字會醫院麻醉科，廣州 510220)

硬膜外不同給藥方式聯合淺全身麻醉對血液動力學的影響

肖珍科1，黎賢泰1，王保1，堯新華1，張立賢2

(1.廣州市中醫醫院麻醉科，廣州 510130； 2.廣州市紅十字會醫院麻醉科，廣州 510220)

摘要：目的比較淺全身麻醉聯合硬膜外麻醉中硬膜外間斷給藥和持續泵注給藥對血液動力學的影響。方法將60例ASAⅠ—Ⅲ級行結腸癌根治術患者按隨機數字表法分成A、B組，每組30例。2組均行淺全身麻醉聯合硬膜外麻醉，均選擇T10—11間隙硬膜外穿刺。A組硬膜外間斷給藥，B組硬膜外持續泵注給藥。記錄在全身麻醉插管前和拔管后的麻醉節段數，并以硬膜外首次注入維持量局部麻醉藥后每15 min為一時間點，記錄各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。結果2組阻滯平面均滿足手術要求。A 組術中MAP的變化趨勢比B組明顯， A組MAP下降幅度>20%及HR上升幅度>15%的發生率明顯高于B組(P<0.05)；2組全身麻醉插管前和拔管后麻醉節段數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論淺全身麻醉聯合硬膜外持續泵注給藥麻醉對患者血液動力學影響較小。

關鍵詞：持續泵注； 硬膜外麻醉； 全身麻醉； 血液動力學

淺全身麻醉聯合硬膜外麻醉有其優越性，已經得到較為廣泛的應用[1-3]。為探討淺全身麻醉聯合硬膜外麻醉時硬膜外腔給藥的合適方法，筆者對淺全身麻醉聯合硬膜外麻醉中硬膜外應用微量注射泵持續泵注與注射器間斷推注相同總劑量的局部麻醉藥進行比較，觀察2種給藥方式對患者血液動力學的影響。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2011年1月至2013年11月廣州市中醫醫院收治的擇期行結腸癌根治術患者60例，男35例、女25例，年齡45~75歲、平均(58.31±10.5)歲，ASAⅠ—Ⅲ級，心肺肝腎功能正常，無高血壓史。排除局部麻醉藥或(和)皮質激素過敏、中樞神經系統病變、穿刺部位感染和凝血障礙者。將60例患者按隨機數字表法分為A、B 2組，每組30例，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2麻醉方法

2組均選擇T10—11間隙硬膜外穿刺，硬膜外麻醉操作均由同一麻醉醫師實施。A組采用硬膜外間斷給藥+全身麻醉，B組采用硬膜外持續泵注給藥+全身麻醉。

術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、長托寧0.5 mg。開放靜脈，第1小時以15 mL·kg-1輸入乳酸林格液，繼以10 mL·kg-1，并視術中情況輸血或羥乙基淀粉。麻醉藥用1%利多卡因。先給試驗劑量3 mL，觀察5 min無脊麻表現后，注射5 mL為首劑量，15 min后以針刺法測試麻醉平面。A組維持量為每隔30 min注藥5 mL；B組硬外管接微量注射泵(SLLGO注射泵，北京產)以10 mL·h-1持續泵注。然后靜脈注射咪唑安定0.05 mg·kg-1，異丙酚1 mg ·kg-1，仙林0.1 mg ·kg-1，芬太尼3~4 μg·kg-1后快速誘導氣管插管，插管后接Drager Fabius型麻醉機控制呼吸，調節潮氣量為10 mL·kg-1，呼吸頻率10~12次·min-1，吸呼比1：2，使PETCO2控制在正常范圍，吸入異氟醚，使麻醉深度維持在0.6~0.8 MAC，行中心靜脈穿刺測壓。2組患者均待術畢呼吸恢復良好、循環穩定，清醒、拔除氣管導管。

1.3觀察指標

比較2組在全身麻醉插管前和拔管后的麻醉節段數。在硬膜外首次注入維持量局部麻醉藥后每15 min為一時間點，記錄2組各時點平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。

1.4統計學方法

2結果

2組阻滯平面均滿足手術要求。術中MAP的變化趨勢，A組比B組大，A組MAP下降幅度>20%及HR上升幅度>15%的發生率明顯高于B組(P<0.05)，見圖1、表1；2組全身麻醉插管前和拔管后麻醉節段數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

圖1　2組術中平均動脈壓變化趨勢

組別nMAP下降幅度>20%HR上升幅度>15%例%例%A組302480.02686.7B組3026.7*1136.7*

*P<0.05與A組比較。

表22組全身麻醉插管前和拔管后的麻醉節段數比較

組別n插管前拔管后A組305.01±1.375.34±1.56B組305.12±1.245.02±1.01

3討論

硬膜外麻醉只能阻斷脊神經根的交感、感覺和運動神經，從而阻斷了手術切皮時的傷害刺激向中樞傳導，但不能阻斷由迷走神經核發出支配腹腔臟器的迷走神經，因此硬膜外麻醉不能抑制手術進腹腔后牽拉痛導致的應激反應。而全身麻醉只能抑制

大腦皮質邊緣系統或下丘腦對大腦皮質的投射系統，不能有效阻斷手術區域傷害刺激向中樞傳導，使交感神經-腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺分泌增加[1]。故淺全身麻醉聯合硬膜外麻醉用于腹部手術既能有效抑制迷走神經，又能使交感神經-腎上腺髓質系統興奮性降低，從而使患者術中血液動力學維持相對穩定。

硬膜外間斷注藥法在給首劑量后血壓顯著下降，而心率也相應減慢，是由于單位時間內注入局部麻醉藥量大，使外周阻力血管和容量血管在短時間內擴張，心血管系統難以快速代償。而微泵持續硬膜外注藥法由于是勻速注入，單位時間內局麻藥量小，神經傳導被阻滯出現較緩慢，使心血管系統有較充裕的時間發揮因外周血管擴張回心血量減少的代償作用，故平均動脈壓下降幅度小、速度慢[2]。本研究結果顯示，氣管插管后及切皮時，A組的血壓下降、心率升高的程度更為明顯，其原因可能為：硬膜外阻滯平面在T4-T6時阻斷相關部位的交感神經興奮功能并顯著抑制許多應激性激素的增高，從而降低了交感神經緊張性，進一步減輕了氣管插管及術中的兒茶酚胺分泌致平均動脈壓下降。此外，阻滯區域的容量血管擴張，血壓比麻醉前有不同程度的降低，同時副交感神經亢進，心率減慢，此心血管抑制作用也抵消了部分氣管插管時的交感性心血管副反應[3]。

本研究表明，A組血壓變化明顯大于B組。通過術后隨訪所有患者均無術中知曉，說明術中麻醉深度滿意，同時2組患者輸液速率相同，排除了硬膜外阻滯之外因素如輸液量的影響。筆者同時觀察到B組相對于A組麻醉節段數有所收窄，雖然差異沒有統計學意義，但也推測可能是維持血液動力學更穩定的原因之一。總之，由于持續推注避免單次推注局部麻醉藥量大對循環的影響，同時避免單次用藥間隔期局部麻藥醉作用強弱交替導致血壓和心率的明顯波動。因此在硬膜外聯合全身麻醉中硬膜外持續泵注給藥與間斷推注給藥相比更有利于維持血流動力學穩定。

參考文獻：

[1]李搖洋，董有靜.持續硬膜外利多卡因麻醉的應用[J].實用藥物與臨床,2012,15(4):237-238.

[2]吳麗娟.持續泵注與分次給藥法在老年人硬膜外麻醉中的比較[J].臨床和實驗醫學雜志,2010,7(9):1109-1111.

[3]高婉菱,周少麗,沈寧,等.微泵持續輸注硬膜外麻醉復合全身麻醉用于腹部手術的效果[J].廣東醫學,2003，24(10):1074-1075.

(責任編輯：況榮華)

收稿日期：2014-11-10

作者簡介：肖珍科(1970—)，男，學士，副主任醫師，主要從事椎管內麻醉與疼痛治療的臨床研究。

中圖分類號：R614

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2015)07-0043-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.015

Effects of Different Epidural Administration Modes
Combined with Light General Anesthesia on Hemodynamics

XIAO Zhen-ke1,LI Xian-tai1,WANG Bao1,YAO Xin-hua1,ZHANG Li-xian2

(1.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouTraditionalChineseMedicineHospital,

Guangzhou510130,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouRed

CrossHospital,Guangzhou510220,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the effects of light general anesthesia combined with epidural intermittent administration or continuous pump infusion on hemodynamics.MethodsSixty ASA Ⅰ-Ⅲ patients undergoing radical surgery for colon cancer were randomly divided into two groups,with 30 patients in each group.All patients received light general anesthesia combined with epidural anesthesia(puncture point T10-11 space).Epidural intermittent administration and continuous pump infusion were performed in group A and group B,respectively.The number of anesthetic segments was recorded before intubation and after extubation.In addition,mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) were measured every 15 minutes after the first injection of maintenance dose of local anesthetic.ResultsBlock plane could meet surgical requirements in both groups.Change in MAP in group A was more obvious than that in group B.The percentage of patients with MAP decrease >20% and HR increase>15% in group A was significantly higher that in group B(P<0.05).There was no significant difference in the number of anesthetic segments between the two groups before intubation and after extubation(P>0.05).ConclusionLight general anesthesia combined with continuous epidural pump infusion has less influence on hemodynamics.

KEY WORDS：continuous infusion; epidural anesthesia; general anesthesia; hemodynamics