手術治療甲狀腺結節246例回顧分析

金顯峰?余高斌

【摘要】 目的 探討如何更好的提高甲狀腺結節手術治療安全性。方法 回顧性分析246例甲狀腺結節手術治療患者的臨床資料。結果 病理診斷乳頭狀癌19例、惡性淋巴瘤1例、濾泡狀癌1例、結節性甲狀腺腫176例、結節性甲狀腺腫并微小乳頭狀癌3例、甲狀腺腺瘤41例、橋本氏甲狀腺炎5例。術后出血3例、聲音嘶啞1例、一過性甲狀旁腺功能減退5例、永久性甲狀旁腺功能減退2例、切口感染延期愈合1例。隨訪3～46月， 無復發及手術死亡病例。結論 把握手術適應證， 選擇合理的手術方式并提高手術技巧， 是減少甲狀腺手術并發癥和防止術后復發的關鍵。

【關鍵詞】 甲狀腺結節；手術；并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.077

甲狀腺結節在普通外科領域很常見， 隨著常規體檢的增加， 臨床檢出率也逐漸升高。如何提高甲狀腺結節手術治療安全性， 是普通外科醫師面臨的最基本問題之一。現將本院246例甲狀腺結節手術治療患者的臨床資料做回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年10月～2014年10月本科共實施246例甲狀腺結節手術治療， 患者年齡18～76歲， 中位年齡47歲， 男女之比1：4.6。臨床表現：因發現頸部包塊就診213例， 咽喉不適就診13例， 氣道壓迫2例， 體檢發現18例；所有患者無聲嘶。病程1 d～20年。彩超提示單發囊實性結節45例， 單側單個實性結節32例， 單側多發低回聲結節77例， 雙側多發結節87例， 結節伴鈣化75例。

1. 2 手術方法 全組病例術中冰凍切片。行單側腺葉切除138例、單側腺葉+峽部+對側大部43例、甲狀腺雙側部分切除21例、甲狀腺全或近全切除44例， 包括近期再次手術3例。術中自體甲狀旁腺移植2例， 其中3例因術中冰凍漏診甲狀腺癌近期再次行全甲狀腺切除手術。所有病例術中均配合使用電刀、雙極電凝、超聲刀等。術后1個月常規復查甲狀腺功能， 根據病情優甲樂替代或抑制治療。

2 結果

術后病理診斷乳頭狀癌19例、惡性淋巴瘤1例、濾泡狀癌1例、結節性甲狀腺腫176例、結節性甲狀腺腫并微小乳頭狀癌3例、甲狀腺腺瘤41例、橋本氏甲狀腺炎（橋甲炎）5例。術后并發出血3例（1.2%）、永久性甲狀旁腺功能減退2例（0.8%）、一過性甲狀旁腺功能減退5例（2.0%）、切口感染延期愈合1例（0.4%）， 其中再次手術組聲音嘶啞1例（0.4%）、永久性甲狀旁腺功能減退1例（0.4%）， 近期隨訪未發現復發病例， 無手術死亡病例。

3 討論

3. 1 手術適應證 甲狀腺結節主要包括甲狀腺瘤、結節性甲狀腺腫及甲狀腺惡性腫瘤， 另外還有甲狀腺結節合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、Graves病合并結節、橋甲炎合并甲狀腺結節等。隨著彩超體檢普及， 甲狀腺結節檢出率逐漸升高， 達20%～40%， 尸檢發現50%人群患有甲狀腺結節[1]。目前明確甲狀腺結節手術的適應證[2]：①較大或特殊部位的甲狀腺結節出現壓迫癥狀；②細針穿刺細胞學（FNA）檢查結節疑有惡變或為惡性結節；③所有臨床、影像學、FNA疑為惡性結節；④單純超聲檢查可疑惡性結節；⑤囊實性結節性質不能確定、囊性結節合并囊內血、囊性結節反復穿刺抽液后復發等；⑥結節合并毒性甲狀腺腫；⑦結節位于胸骨后。受現實醫院逐利思想的影響， 很多沒有明確手術指征的甲狀腺結節患者被動手術治療， 而承受較多手術風險， 值得深思。

3. 2 手術范圍 既往甲狀腺手術常見有甲狀腺腺瘤剜除術、單側大部切除、雙側次全切除、單側腺葉切除、近全切除、甲狀腺全切術等。目前多數學者認為單側腺葉切除為最小手術方式[3]， 主張摒棄甲狀腺部分切除術和甲狀腺瘤剜除術， 原因主要有：良性結節， 特別是結節性甲狀腺腫有較高復發率；單側腺葉切除術后甲減發生率1.7%， 且呈一過性[1]；而惡性腫瘤手術范圍明顯過小， 有較高腫瘤殘留率達20%～60%[1]， 若再次手術， 則并發癥的發生率比初次手術明顯增加。而沒有經過術中快速病理切片， 漏診甲狀腺癌及再次手術幾率更高， 作者認為在沒有快速冰凍病理條件的醫院不宜開展甲狀腺結節的手術治療。

3. 3 手術精細化操作

3. 3. 1 手術入路選擇 作者的經驗是在經頸白線顯露甲狀腺峽部及腺葉前面后， 首先游離氣管前間隙， 超聲刀切斷峽部， 顯露環甲間隙， 切斷甲狀腺懸韌帶， 解除甲狀腺硬固定， 然后在甲狀腺兩層被膜間隙向外、向上、向下游離， 避免鈍性分離。

3. 3. 2 甲狀旁腺的保護 甲狀旁腺保護重點在甲狀旁腺的辨認和血供的保護。甲狀旁腺通常上下各1對， 共4個， 但數目變異較大， 外觀棕紅色或棕黃色， 表面有脂肪包裹。上甲狀旁腺位置相對固定， 一般均位于甲狀腺上極背側， 喉返神經入喉處外上方1 cm范圍。下旁腺位于甲狀腺下動脈附近、腺體后緣中下1/3約占60%[1]。作者一般在甲狀腺上極緊貼腺體離斷甲狀腺上動脈前后分支， 再從背側甲狀軟骨下角附近向上小心分離辨認上旁腺， 緊貼甲狀腺將甲狀旁腺和包裹甲狀旁腺的脂肪團和血管床從甲狀腺分離。對于下甲狀旁腺以甲狀腺下動脈這一術中很容易找到的重要解剖標志為界來分離辨認， 緊貼甲狀腺結扎下動脈分支， 這樣既能保護甲狀旁腺的血供， 又不會損傷喉返神經。發現甲狀旁腺顏色發暗則提示血運不佳， 應果斷進行甲狀旁腺的自體移植。有報道甲狀旁腺功能暫時性損傷率為4.7%， 永久性損傷率為0.8%[4]。

3. 3. 3 喉返神經及喉上神經的保護 根據作者在術中顯露喉返神經的觀察， 右側喉返神經離氣管較近并靠后側， 左側喉返神經相對離氣管較遠， 靠外側， 位置也相對表淺。由于神經的中下段往往比較游離， 如果從中下段顯露解剖喉返神經， 風險較大且費時。作者習慣于上極和外側入路結合， 在觸摸到環杓關節后， 在其外下方用一把精細的小彎鉗沿喉返神經走行方向縱向將喉返神經前方的組織薄層輕輕分離， 一點點深入就能找到喉返神經。在喉返神經入喉處勿用單極電凝或縫扎方式去止血， 有時為了手術安全寧可在入喉處殘留0.5 cm×1.0 cm大小甲狀腺組織。避免術中熱損傷和喉返神經游離過于骨骼化傷及血供。多數情況下， 喉上神經喉外支與血管伴行下降， 故須逐一游離上極每一單支血管（甲狀腺上動脈、上靜脈） [5]， 貼近腺體操作， 一般不會傷及喉上神經外支。

3. 3. 4 關于止血 本組病例發生3例術后出血再次手術， 其中1例未找到明確出血點， 1例為甲狀腺上動脈分支出血， 1例為甲狀腺下動脈分支出血。預防術后出血， 總結有以下幾點：①手術結束后鹽水沖洗觀察有無滲血， 常規放置負壓引流；②術中對于細小血管予電凝后止血， 而術后因氣道刺激、患者咳嗽、嘔吐、血壓升高等原因有再次出血可能， 所以結扎血管仍是最穩妥辦法；③如果患者出現術后出血有壓迫感、呼吸困難等緊急情況時在病房及時撐開切口減壓、通暢氣道， 再入手術室止血較穩妥， 床邊備氣管切開包仍是不能忽視的關鍵一環。

綜上所述， 甲狀腺結節的手術治療雖是普通外科常規手術， 但每一種術后并發癥對患者的影響非常嚴重， 輕者嚴重影響患者生活質量， 重者可危及生命。所以提倡專業化， 把握手術適應證、選擇合理的手術方式并提高手術技巧， 是減少甲狀腺手術并發癥和防止術后復發的關鍵。

參考文獻

[1] 龔日祥.現代甲狀腺外科診斷與治療. 成都：四川大學出版社， 2008： 103-104， 116， 220， 255.

[2] 黃韜.甲狀腺結節手術適應證、術式選擇及評價.中國實用外科雜志， 2010， 30（10）：844-846.

[3] 陳曦， 李宏為.當今甲狀腺外科手術的特點.外科理論與實踐， 2012， 17（1）：1-3.

[4] 曾世林， 黎洪浩， 羅定遠， 等.甲狀腺癌再次手術的臨床分析.中華內分泌外科雜志， 2014， 8（4）：275-277.

[5] 龔單春， 張海東， 劉亞群， 等.甲狀腺腺葉切除術精細化操作技術臨床結果初步報告.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 50（1）：28-32.

[收稿日期：2015-10-23]