胸腔積液的病因與診斷分析

摘要：胸膜腔為一潛在密閉腔。生理狀態下，胸膜腔內有微量漿液（13～15ml）以減少呼吸時兩層胸膜之間摩擦。胸腔內積液（胸液）從胸壁體循環毛細血濾過到胸壁間質，隨后進入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。當胸液濾過超過淋巴管最大流量或當體循環毛細血管中蛋白滲出液增加時造成胸腔內積液增多形成胸腔積液。胸腔積液為多發病，多種疾病均可引發胸腔積液，甚至與以此為首發表現。胸腔積液病因居前三位的分別是結核性、腫瘤性和類肺炎性胸腔積液，其次是心功能不全、低蛋白血癥性，結締組織疾病所致者很少。胸腔積液的病因診斷對盡早認識疾病、及時恰當選擇有效治療有重要意義。故本文就胸腔積液病因診斷做重點分析，從而加強疾病認識，以減少誤診、漏診率，提高診斷正確率，減少死亡率。

關鍵詞：胸腔積液；病因；診斷

胸膜腔有5部分組成，即胸壁體循環系統、胸壁間質部分、胸膜腔自身、肺間質和臟層微循環（由體循環支氣管動脈或肺動脈系統供應）。分隔這些空腔或間質的膜有毛細血管上皮（壁層和臟層毛細血管），壁層和臟層胸膜間皮。胸膜腔為一潛在密閉腔。生理狀態下，胸膜腔內有微量漿液（13～15ml）以減少呼吸時兩層胸膜之間摩擦。胸腔內積液（胸液）從胸壁體循環毛細血濾過到胸壁間質，隨后進入胸膜腔，大部分由胸膜淋巴管重吸收。壁層胸膜的毛細血管在胸液形成中起了主要作用。臟層胸膜的微血管雖部分來源于體循環，但對胸液形成的作用遠小于壁層胸膜。正常情況下，臟層胸膜并不參與胸液引流。

胸腔積液為多發病，多種疾病均可引發胸腔積液，甚至與以此為首發表現，故胸腔積液的病因診斷尤為重要。故本文就胸腔積液病因診斷做重點分析。

胸腔積液病因居前三位的分別是結核性、腫瘤性和類肺炎性胸腔積液，其次是心功能不全、低蛋白血癥性，結締組織疾病所致者很少。癌性胸腔積液中以肺癌最多，其次為乳腺癌和胸膜間皮瘤。心功能不全所致胸腔積液中以肺心病最多，其次為冠心病[1]。

胸腔積液通常分為兩大類：漏出液和滲出液。明確漏、滲出液性質，是確定胸液病因的基礎。毛細血管和胸膜間皮水滲透性的自然增加可產生低張性液體，如果胸液濾過超過淋巴管最大流量則形成漏出液。當體循環毛細血管中蛋白滲出液增加時則形成滲出液。漏出液發生于影響胸腔液體形成或重吸收的體循環因素改變有關，最后導致胸腔內液體積累，胸腔內液體可起源于肺、胸膜或腹膜。胸腔積液形成區域內，毛細血管對蛋白的滲透性是正常的。相反，滲出液形成的區域內，毛細血管和胸膜了改變。符合以下1個或1個以上標準的為滲出液：①胸腔積液中蛋白定量與血漿中蛋白比值大于0.5；②胸腔積液中的LDH與血清中LDH比值大于0.6；③胸腔積液中的LDH大于正常血清LDH的2/3上限（胸腔積液LDH>2000U/L）。漏出液常見病因：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、肺不張、粘液性水腫、肺栓塞、腹膜透析等。滲出液常見于惡性胸腔積液，如肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、胸膜轉移瘤等；感染，如肺炎旁積液、結核性胸膜炎、病毒性胸膜炎、腹腔膿腫等；非感染性胃腸道疾患，如胰腺炎、食管破裂、腹部手術；膠原血管疾病，如紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、Wegener 肉芽腫，Churg-Strauss綜合征、干燥綜合征等；肺栓塞；石棉肺，放射治療。Meigs綜合征；淋巴疾病；乳糜胸；淋巴管肌瘤病；藥物誘發的胸腔積液：藥物誘發性狼瘡、乙胺碘呋酮、博來霉素、絲裂霉素等。

胸腔積液診斷方法。

1 影像學檢查

1.1 X線胸片 胸腔少量積液，約超過150ml時顯示肋膈角變鈍；中量積液時呈外高內低圓弧形陰影；大量積液時，患側胸腔全為致密陰影，常僅肺尖透亮，縱膈移向健側。局部包裹性積液可位于肺葉間或肺與縱膈、橫隔、胸壁之間。中等量惡性積液上緣呈內高外低的弧形曲線，近肺門區密度高。大量胸腔積液（>1500ml），如果縱膈并不移向健側，多數為惡性積液。

1.2 胸部CT CT可發現胸片無法顯示及難以分辨的病變，可顯示腫塊、結節、胸膜斑塊、鈣化和包裹性積液的程度及部位。對明確縱膈包裹性積液及鑒別包裹性積液與支氣管胸膜瘺和肺膿腫尤其獨特的應用價值。可以再CT引導下行胸腔穿刺、胸膜穿刺、腫塊穿刺等。

1.3 超聲檢查 B超可發現少于150ml胸腔積液。B超可顯示胸液內部結構、胸液回聲特征、病變范圍以及與鄰近組織關系。超聲引導下胸腔穿刺準確性高，安全性好，特別適用于積液少或包裹性積液患者。有報道顯示超聲檢查在診斷胸腔積液方面，準確率高于X線檢查[2]。

1.4磁共振（MRI） 對軟組織有很高的分辨率，可顯示胸膜分層因此能明確炎性及惡性胸液胸膜的浸潤，特別對肺尖的病變更有意義。

2 一般形狀檢查

2.1 顏色 漏出液多為淡黃色，滲出液長呈深黃色，但因病因不同，可呈其他顏色。若為紅色胸水需鑒別真性、假性血性胸水。若為真性血性胸水，應測定其血細胞比容（HCT），如大于50%的周圍血HCT，則為血胸；若胸液HCT小于1%，則無明顯意義。血性胸液通常提示惡性腫瘤、肺栓塞或創傷。

2.2 氣味 積液如有腐臭位，需考慮膿胸可能；如積液有尿味，患者可能為尿液胸，需進一步測定肌酐水平，尿液胸者胸液肌酐常常高于血肌酐水平。

2.3 透明度 漏出液多為清澈透明，滲出液呈不同程度的混濁。

3 胸液細胞分類

3.1 細胞總數 滲出液細胞少，常<100×106/L。滲出液細胞較多，常>500×106/L。

3.2 細胞分類 滲出液白細胞少，以淋巴細胞數為主。滲出液中白細胞數較多，如分類以中性粒細胞為主，同時伴有肺實質浸潤，最有可能為肺炎旁胸腔積液，但還應考慮肺栓塞及支氣管肺癌。如無肺實質浸潤，則可能為肺栓塞、病毒感染、胃腸道疾病、石棉等所致胸液，或惡性胸液、結核性胸膜炎等。胸液以單核細胞為主，慢性胸膜病變可能性大，如結核性胸膜炎、惡性腫瘤、肺栓塞等。淋巴細胞為主胸液，警惕結核或惡性腫瘤可能。胸液中嗜酸性粒細胞比例超過10%，需注意肺吸蟲病、Churg-Strauss綜合征及石棉、藥物所致的胸液，胸腔內存在空氣或血液等。

4胸液細菌學檢查

原因不明的滲出液需行革蘭染色、抗酸桿菌染色、細菌（需氧、厭氧）、分枝桿菌和真菌培養。由于肝臟功能異常、血流動力學改變等原因.慢性肝病患者若發展至晚期，極易引發胸腔積液。而多種因素會導致胸腔積液發生感染.進而加速病情惡化，大大增加患者的病死率[3]。在慢性肝病的治療過程中，需要依據胸腔積液中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所占比例，并進行病原菌耐藥性試驗，進而選取合適的抗生素藥物，制定最適治療方案，從而避免經驗性用藥的盲目性，并提高患者治愈率，改善預后[4]。

5胸液生化檢查

5.1 蛋白定量試驗 漏出液的蛋白總量常<2.5g/dl，滲出液蛋白總量常>3g/dl。蛋白定量與血漿中蛋白比值大于0.5，為滲出液，小于0.5為漏出液。

5.2 乳酸脫氫酶（LDH） 為胸膜炎癥的可靠指標，有助于區別漏出液和滲出液，但無法確定滲出液病因。LDH活性在肺炎旁積液，尤其膿胸中最高；其次為惡性胸水，結核性胸膜炎僅略高于正常水平。

5.3 黏蛋白定性試驗 漏出液黏蛋白含量少，多為陰性反應，滲出液多為陽性反應。

5.4 胸液葡萄糖 漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液葡萄糖可被某些細菌分解而減少。

5.5 胸液腺苷脫氨酶（ADA） ADA測定一直被作為結核性胸膜炎的可靠指標[5]。胸腔積液ADA活性診斷結核性胸膜炎的最佳臨界值為28.7u/l，其靈敏度為75.5%，特異度為95.2%，胸腔積液ADA活性可以作為鑒別結核性和惡性胸腔積液的重要指標，對結核性胸膜炎有較高的臨床診斷價值[6]。曾有文獻報道，在對213例胸腔積液回顧性分析時發現62例結核性胸腔積液患者經胸水ADA檢查>45U/L者46例（74.2%） [7]。

5.6 胸液淀粉酶 胰腺病變、轉移性腺癌或食管破裂等常有胸液中淀粉酶升高。

5.7 γ干擾素 在結核性胸膜炎中增高。曾有學者對12例結核性胸膜炎初治患者進行研究，結果提示病灶感染部位結核特異性T淋巴細胞分泌IFN一丫的水平顯著高于外周血，尤其是CD4+T淋巴細胞，表明該細胞亞群在結核性胸膜炎中發生了遷移并發揮重要作用。盡管惡性胸腔積液也是以淋巴細胞占優勢的滲出液，但眾多研究表明，IFN 7表達水平在惡性胸腔積液中未見明顯升高，采用ELISA法檢測胸腔積液中的IFN一丫水平甚至可用于兩者的鑒別[8]。

5.8 溶菌酶（LZM） 結核性胸膜炎中LZM明顯高于癌性積液，且積液中LZM/血清LZM>1。

5.9 血管緊張素轉氨酶（ACE） 在結核性胸膜炎中增高，多>30U/L，且胸液中ACE/血清ACE>1；癌性積液中ACE<25U/L，且胸液中ACE/血清ACE<1。

5.10 胸液透明質酸 透明質酸由胸膜間皮細胞合成，并向其周圍釋放。若胸腔積液中透明質酸超過8μg/ml，則支持間皮瘤診斷。

5.11 胸液中腫瘤標志物檢查 癌胚抗原（CEA）：有資料顯示，胸腔積液和血清癌胚抗原含量明顯增高對診斷惡性胸腔積液有重要的臨床意義[9]。

癌胚抗原檢測簡便易行，多年來臨床上廣泛應用，已作為鑒別良、惡性胸腔積液的首選項目之一。

胸腔積液中癌胚抗原超過20μg/l或胸腔積液與血清癌胚抗原比值超過1提示惡性胸腔積液，敏感度91%，特異度92%。胸腔積液癌胚抗原超過50μg/l， 特異度達98%[10]。CA125、CA199、CA50、Cyfra21-1、orosa黏蛋白顯著升高有助于惡性積液診斷。就CA125對于胸腔積液鑒別診斷的意義某研究表明CAl25對于胸腔積液性質的鑒別單獨使用意義不大，血清CAl25聯合其他腫瘤標志物可提高腫瘤診斷率。在臨床應用CAl25進行輔助診斷時.需注意CAl25的非特異度增高[11]。

5.12 胸液中NT-proBNP：有報道經研究指出NT-proBNP在充血性心衰性胸腔積液中水平顯著升高，并且具有較高特異性和敏感性，因此可以廣泛應用于此類疾病的診斷中。此外NT-proBNP的檢測更加簡單快速，經濟實惠，值得我們進一步的臨床推廣[12]。

5.13 血清學檢查 一些血清學的免疫指標對胸液的病因診斷有一定意義。寄生蟲感染時，體內多存在其標志性抗體。肺吸蟲抗原皮內試驗陽性有助于肺吸蟲性胸腔積液診斷。酶聯免疫吸附試驗（ELISA）特異性強，陽性率可達95%以上。斑點酶聯免疫吸附試驗（Dot-ELISA）具有較高特異性和敏感性，可以用于早期診斷，療效考核和預后判斷[13]。懷疑類風濕或狼瘡性胸液時，檢測血清及胸液ANA、抗dsDNA、RF很有意義。

6胸液脫落細胞學檢查

胸液中找到惡性腫瘤細胞室診斷惡性積液管教，其陽性率為9%～44%。胸液中大量變性間皮細胞，應高度警惕惡性腫瘤可能；胸液中間皮細胞<1%，常為結核性胸膜炎。

7胸膜活檢

胸膜針刺活檢及開胸胸膜活檢。 胸膜針刺活檢適用于任何未明確病因的滲出性胸膜炎、胸膜增厚病因不明者，通常用于惡性疾病和結核診斷。曾有文獻報道63例患者行胸膜活檢術，取得陽性結果42例，陽性率66.7%，對于胸腔積液的常見病因結核、腫瘤的診斷陽性率高，并發癥主要為胸膜反應、氣胸、出血、感染、腫瘤細胞針道種植，嚴重不良反應少見，無致命性并發癥發生[14]。開胸胸膜活檢可直視發現可疑病灶，并能選擇性進行活檢，故特異性和敏感性均高于其他任何檢查方法，但此項檢查創傷較大，手術風險高，應全面評價利弊后慎重選擇。

8 胸腔鏡

胸腔鏡廣泛應用于胸膜惡性腫瘤和結核性胸膜炎診斷。Noppen報道內科胸腔鏡對于不明原因的滲出性胸腔積液的確診率為80%～90%[15]。因此內科胸腔鏡檢查已經成為不明原因胸腔積液診斷的金標準。

9支氣管鏡

胸腔積液合并肺部異常或咯血需行氣管鏡檢查。目前專用內科胸腔鏡尚不能普及，國內小樣本的臨床研究發現支氣管鏡代替胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液陽性率最高者達86.4%[16][17]。盡管患者承受了有創檢查的痛苦且所需費用較高，但仍有10%以上的患者行此項檢查后不能確診，當壁層胸膜病變應用氣管鏡常規鉗夾失敗后聯合冷凍活檢，可進一步提高病理學確診率，安全性好且并發癥輕微[18]。

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編輯/馮焱