稽留流產(chǎn)誤診為功能性子宮出血1例報(bào)告

摘要：目的 探討稽留流產(chǎn)的特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療方法。方法 報(bào)道稽留流產(chǎn)誤診斷為功能失調(diào)性子宮出血的病例及治療措施，進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 陳舊性蛻膜及絨毛組織，明確了診斷。結(jié)論 不規(guī)則陰道流血患者，特別是生育期女性，要多考慮鑒別診斷，功能失調(diào)性子宮出血要和稽留流產(chǎn)等鑒別，不要冒險(xiǎn)行診斷性刮宮術(shù)。

關(guān)鍵詞：不規(guī)則陰道流血；功能失調(diào)性子宮出血；稽留流產(chǎn)

1 臨床資料

患者女性，47歲，孕1產(chǎn)1，因\"不規(guī)則陰道流血23 d，下腹疼痛1 d\"，于2014年9月23日入院，既往月經(jīng)規(guī)律，近2年來月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期1～6個(gè)月，經(jīng)期15～20 d，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2014年8月20日，陰道流血23 d，量時(shí)多時(shí)少，暗紅色，淋漓不斷。于昨日感下腹部疼痛，并逐漸加重，有下墜感，伴有頭暈乏力，影響正常生活，門診診斷為\"功能失調(diào)性子宮出血\"收入院。

入院后婦科檢查，外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道內(nèi)見大量血跡，無特殊臭味。宮頸肥大，光滑，于宮頸可見血塊。雙合診：子宮前位，約如50+ d妊娠大小，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，有壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕度壓痛。輔助檢查：B超示子宮大小7.7 ×5.9 cm×7.0 cm，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)膜厚2.4 cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，B超診斷為子宮肥大，子宮內(nèi)膜增生。血分析：WBC 16.9×109/L，HGB93/L，中性粒細(xì)胞比率92.6%，尿HCG（-）?；颊呷朐汉蠼o予頭孢拉啶抗感染治療，口服米非司酮25 mg bid治療。于15∶00行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中清出內(nèi)膜樣組織及血塊約50 ml，送病理檢查。術(shù)后患者宮縮良好，陰道流血不多，術(shù)后給予縮宮術(shù)，氨甲環(huán)酸及抗生素治療。病理報(bào)告提示：陳舊性蛻膜及絨毛組織。出院診斷：稽留流產(chǎn)，貧血（輕度）。

2 討論

患者病史自己述說不清，這兩年月經(jīng)不規(guī)律，沒有明顯停經(jīng)史，更沒有惡心、厭食，嘔吐等早孕反應(yīng)，也沒有采取避孕措施。入院后婦科檢查，外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道內(nèi)見大量血跡，無特殊臭味。宮頸肥大，光滑，于宮頸可見血塊。雙合診：子宮前位，約如50+ d妊娠大小，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，有壓痛，雙側(cè)附件區(qū)輕度壓痛。輔助檢查：B超示子宮大小7.7 cm×5.9 cm×7.0 cm，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)膜厚2.4 cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常，B超診斷為子宮肥大，子宮內(nèi)膜增生。血分析：WBC16.9×109/L，HGB 93/L，中性粒細(xì)胞比率92.6%，尿HCG（-）。該患者病史、婦科檢查及B超檢查都支持功能失調(diào)性子宮出血的診斷。

無排卵性功能失調(diào)性子宮[1]，功血患者可有各種不同的臨床表現(xiàn)，臨床最常見的癥狀是子宮不規(guī)則出血，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多，甚至大出血。出血期間一般無腹痛或其他不適，出血增多或時(shí)間延長，時(shí)常繼發(fā)貧血，大量出血可導(dǎo)致休克。該患者輔助檢查：B超提示為子宮肥大，子宮內(nèi)膜增生，尿HCG陰性。該患者病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，?？茩z查及輔助檢查入院診斷為\"功能失調(diào)性子宮出血\"有一定依據(jù)。無排卵性功能失調(diào)性子宮出血治療方法有保守性治療，和手術(shù)治療。出血不多的患者根據(jù)患者年齡采取不同的治療方法，生育期患者以調(diào)月經(jīng)周期，促排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)。常用促排卵藥，雌二醇和黃體酮聯(lián)合用藥，恢復(fù)排卵，從而調(diào)整月經(jīng)，止血，建立規(guī)律月經(jīng)。更年期患者以止血、調(diào)整月經(jīng)周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。常采用性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期。出血期可輔以促進(jìn)凝血和抗纖溶藥物，促進(jìn)止血。診斷性刮宮[2]其目的一是止血，二是明確子宮內(nèi)膜病理診斷。對(duì)于大于35歲，藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常出血患者，應(yīng)行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變。

稽留流產(chǎn)[3]：胚胎或胎兒已死亡滯留于宮腔內(nèi)尚未能及時(shí)排出，典型表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查：宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心，病人可有停經(jīng)史，尿HCG早期表現(xiàn)為陽性。由于該患者已47歲，月經(jīng)不規(guī)律2年，此次妊娠患者沒有明顯停經(jīng)史，更沒有惡心、厭食，嘔吐等早孕反應(yīng)，表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血23 d，B超未探及妊娠囊或殘留胚胎組織，尿HCG也為陰性，婦科檢查子宮前位，約如50+ d妊娠大小，形態(tài)規(guī)則，質(zhì)硬，活動(dòng)度好，以上病史及查體都不符合稽留流產(chǎn)的診斷，所以造成了此次誤診?；袅鳟a(chǎn)的處理比較困難，稽留流產(chǎn)時(shí)間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙[4]，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血。處理前，應(yīng)檢查血分析，血型、凝血功能檢查及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并做好輸血準(zhǔn)備。若凝血功能正常，應(yīng)口服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d。子宮小于12 w者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中靜滴縮宮素，若胚胎組織機(jī)化并與子宮壁粘連較緊[5]，手術(shù)應(yīng)特別小心，防止子宮穿孔，一次不能刮干凈，可于5～7 d后再次刮宮。子宮大于12 w者，應(yīng)口服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d，同時(shí)給予依沙丫啶引產(chǎn)，促使胎兒、胎盤排出。如凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素，纖維蛋白原及輸新鮮血，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行引產(chǎn)或刮宮。

患者稽留流產(chǎn)診斷為\"功能失調(diào)性子宮出血\"有一定原因，但針對(duì)該患者的處理存在以下不足：①詢問患者病史不仔細(xì)，未能問出此次陰道流血距上次月經(jīng)的詳細(xì)時(shí)間，患者也沒有早孕反應(yīng)，沒有詳細(xì)詢問病史。②未行詳細(xì)的輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷，應(yīng)給予血β-HCG監(jiān)測，明確診斷。醫(yī)師思維定向應(yīng)多考慮鑒別診斷。③處理患者行診刮術(shù)時(shí)，應(yīng)完善輔助檢查，特別是血型、凝血功能檢查及血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等，并做好輸血準(zhǔn)備，應(yīng)給予縮宮術(shù)靜滴，并做好備血準(zhǔn)備再行診刮術(shù)。該患者子宮收縮良好，沒有大出血及凝血功能問題，有僥幸心理太冒險(xiǎn)，存在嚴(yán)重的安全隱患。此例病例希望能引起各位同仁的重視，提高診斷水平。

參考文獻(xiàn)：

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