1例肝癌TACE術后并發肝膿腫致癌組織完全壞死

經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）是一項廣泛應用的治療肝腫瘤的介入技術，是不能手術切除的中晚期肝癌的主要治療方法，但是術后仍然會出現一些嚴重的并發癥，其中并發肝膿腫形成很少見[1]。腫瘤因肝膿腫而完全壞死未見報道。筆者收集1例肝癌TACE術后并發肝膿腫致癌組織完全壞死的病例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，57歲，因右上腹不適2 w就診，外院行超聲及CT增強檢查診斷：肝右葉占位性病變，腫瘤大小約60 mm×68 mm，類圓形，有包膜，邊緣清楚，無門脈瘤栓；血清AFP大于1000單位。按照我國《2011肝癌診療規范》，臨床診斷：肝細胞癌。檢查肝功能轉氨酶輕度升高；腎功能、血常規、凝血全套及心電圖檢查，結果均正常。根據患者要求行TACE治療，術中DSA造影表現結合增強CT圖像，腫瘤為中等程度血供。治療方案：先使用5-氟尿嘧啶1000 mg，順鉑60 mg，行動脈灌注治療，隨后注入表阿霉素10 mg+碘化油10 ml混合乳劑行栓塞治療，最后補充少許明膠海綿顆粒加強栓塞。術后常規對癥治療及護理，術后第8 d患者訴右上腹疼痛，但能忍受。術后第13 d，患者出現持續高熱，寒戰，體溫在39°C～39.7°C，外周血常規白細胞總數1.85×10 /L，中性粒細胞85%。術后第18 d復查上腹部CT，見腫瘤區碘化油沉積明顯不均勻，呈大片狀液體樣低密度區，肝臟病變范圍較TACE術前明顯擴大，穿刺液性區見淡黃色膿液流出，膿液細菌培養：葡萄球菌（+）。診斷：肝癌TACE術后并發肝膿腫形成。

1.2方法 根據細菌藥敏結果，積極給予敏感抗生素及全身支持、對癥治療，并在超聲引導下先后兩次經皮肝穿刺置入COOK8.5F豬尾巴外引流管兩根于膿腔內進行膿腫引流，沖洗，間斷復查肝臟超聲，見膿腔緩慢縮小，于置管后32 d復查CT，見膿腔顯著縮小，膿液轉清，血常規正常，患者無發熱無腹痛等癥狀，即拔出引流管。

肝膿腫治愈后，隨訪18個月，每3個月復查肝臟超聲或CT增強檢查及血清AFP檢查。肝臟內未見腫瘤的影像學表現，血AFP正常范圍，考慮該患者為肝癌TACE術后并發肝膿腫致癌組織完全壞死。

2 討論

肝癌TACE術后并發肝膿腫的臨床表現及特征為肝大，肝區疼痛，發熱，白細胞增多，然而栓塞綜合征也會出現上述癥狀，鑒別診斷則成為關鍵[2]。若TACE術后，有腹痛，發熱及寒戰持續超過1w，則需警惕肝膿腫的發生[3]。 肝癌TACE術后并發肝膿腫的原因是栓塞術后的腫瘤組織液化壞死并發細菌感染，細菌可來自術中操作，也可來自門靜脈血流途徑、膽腸途徑或膽管的炎癥等。TACE術后病灶感染的臨床發生率很低。原發性肝癌生物學特征是引起TACE術后肝膿腫發生的先決條件[4]。原發性肝癌的血供與正常肝組織不同，癌組織肝動脈血供占75%，門靜脈占25%。TACE術中導管進行超選擇插管，碘油沉積良好，栓塞效果滿意，造成腫瘤組織在短時間內嚴重缺血缺氧，液化壞死。

門脈癌栓的形成也是造成TACE術后膿腫發生的因素之一[4]。肝癌并存門脈癌栓的患者，其肝組織門脈血供較差，門脈內壓力增高后導致局部形成離肝血流，TACE術后門脈血流未能及時隨肝動脈血流減少而增加，從而導致局部組織缺血缺氧，造成了有利于細菌生長繁殖的環境，使得膿腫形成。

膽汁淤積性黃疸或膽道損傷，膽道內積氣者，易發生膽道感染或提示有潛在的膽腸交通，從而使腸道內細菌經膽道逆行進入肝臟，形成肝內膽管炎及膽管周圍炎，最終導致肝膿腫形成。

膽囊動脈及膽道周圍血管從的栓塞也是高危因素，一旦栓塞可引起膽囊及其周圍膽管的缺血壞死，而膽道周圍血管叢則是肝內小動脈與門脈小分支之間重要的交通血管，引起局部門脈血供減少，降低周圍肝組織抗感染能力，導致局部膿腫形成。

過度治療也是肝膿腫形成的危險因素之一[5]。另外術中操作時間過長，未執行嚴格的無菌操作，導管室環境未達標，多次TACE術后，因肝動脈的損傷，化療藥物及碘油對正常肝細胞毒性作用的積累，使局部組織抗感染能力降低，導致膿腫形成。

該病例TACE術后，腫瘤快速壞死液化，形成良好的細菌滋養場所，細菌的快速滋生，在原腫瘤部位形成的壞死病灶范圍大于腫瘤本身，腫瘤及腫瘤周邊組織均短期內液化壞死，而我們及時穿刺引流徹底，以致壞死的癌組織及周邊肝組織均液化后排出體外，可能是本例患者腫瘤治療取得較好臨床療效的原因。對于腫瘤壞死區并發感染，及時的膿腔穿刺引流，不僅可以有效控制肝膿腫，對腫瘤的治療也有積極意義。

但是TACE后并發膿腫的形成畢竟屬于嚴重并發癥，有時威脅患者生命。因此術中注意嚴格的無菌操作，超選擇插管，緩慢注入適量化療藥碘油乳劑，對伴有膽汁淤積性黃疸、膽道積氣，門脈瘤栓形成，腫瘤巨大，栓塞劑用量較大的病例應加強防范，最大限度預防肝膿腫發生。另外，一旦該并發癥發生，要能及早發現并采取適當治療措施，徹底的膿液引出，可有效改善患者的生活質量及預后。

參考文獻：

[1]施長杲，呂維富，魯東，等.肝動脈化療栓塞術后并發肝膿腫5例治療分析[J].介入放射學雜志，2011，4（20）：273-275.

[2]獨建庫，李冠海，張明德，等.肝癌TACE術后并發肝膿腫的臨床特征及危險因素分析[J].臨床軍醫雜志，2012，12（40）：1506-1508.

[3]Chen C ，Chen PI ，Yang PM，et al.Clinical and microbiological features of liver abscess after transarterial embolization for hepato-cellular carcinoma[J].AM J Gastroemterol，1997，92（12）：2257-2259.

[4]K im M H， Choi MS， Choi YS， et al. Clinical feature es of liver abscess developed after radiofrequency ablation and transarterial chemoembolizat ion for hepat ocellular carcinoma[J].Korean J Hepatol，2006，12（1）：55-64.

[5]獨建庫，何偉華，張明德，等.肝癌介入治療后并發肝膿腫8例的治療分析[J].臨床軍醫雜志，2012，4（40）：501-502.編輯/羅茗柯