胸部正斜位片結合透視點片在肋骨骨折中的應用

摘要：目的 探討胸部外傷正斜位片結合透視點片診斷肋骨骨折在臨床中的應用價值。方法 回顧性分析我院115例肋骨骨折病例常規正斜位片及對懷疑骨折病例進行轉動體位多角度點片。結果 115例常規正斜位片中有106例有明確骨折，結合透視點片新增15處骨折，9例懷疑骨折，結合透視點片均發現1～2根骨折。結論 常規正斜位攝片對肋骨骨折診斷率較高，但也易漏診，如觀察平片懷疑有骨折或不能明確數目時，結合患者實際情況采用透視下轉動患者體位點片相結合的方法，可以提高肋骨骨折診斷率，防范肋骨骨折的漏診，有效避免醫療糾紛的發生。

關鍵詞：胸部外傷；肋骨骨折；透視點片

肋骨骨折是胸部外傷最常見的并發癥，發病率占全身骨折的第六位[1]，當肋骨斷端錯位時，可能引起軟組織損傷、皮下氣腫、肺挫傷以及血氣胸等嚴重并發癥。X線攝片作為診斷肋骨骨折是最常用最有效的檢查方法之一，是因為平片經濟、直觀、快速、準確來作為診斷肋骨骨折客觀資料。但在實際工作中常常由于攝影條件、肋骨解剖學的特點等等因素影響易造成漏診，尤其病例中有第三方責任時，有無肋骨骨折以及肋骨骨折數目和對位情況往往是相關機構對于傷害案中傷殘等級鑒定及傷害程度的判斷起到決定性的作用，這就要求我們在診斷肋骨骨折時更加準確。因此本人就平片有骨折不能明確數目以及平片表現正常但臨床癥狀比較明顯，采用結合數字胃腸透視下點片的方法，提高了肋骨骨折的診斷率。現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取我院2012年2月～2013年6月間攝有胸部正斜位片加透視下點片的肋骨骨折115例，門診患者75例，住院患者40例，年齡18歲～75歲，其中男76例，女34例，平均年齡42歲。

1.2方法 所有患者胸部正斜位攝片采用500MA東方紅X光機以及美國柯達公司生產的CR處理系統，數字胃腸點片機為日本島津500MA多功能胃腸機對患者旋轉進行多方位多角度觀察點片。

1.2.1正位片 患者選擇于胸片前站立后前位，對不能行走患者仰臥于攝影臺上，IP板全部采用14X17規格，IP版上緣超出鎖骨上緣5cm，將胸部與IP版緊貼，囑患者深吸氣后屏氣曝光。

1.2.2斜位片 根據患者傷情選擇性的分為左前斜位片或右前斜位片，中心線與膠片保持垂直，從被檢肋骨中心位置射入。

1.2.3左前斜位 被檢查者面向胸片架站立，身體向右旋轉使身體冠狀面與IP板呈30～45度，左前胸壁緊貼膠片，左臂外旋，手掌置于髖上，右臂上舉屈肘抱頭，深吸氣后屏氣曝光。此位主要讓右肋弓部及前肋展開，如有骨折可清晰顯示。

1.2.4右前斜位 被檢查者面向胸片架站立，身體向左旋轉使身體冠狀面與IP板呈30～45°，右前胸壁緊貼膠片，右臂外旋，手掌置于髖上，左臂上舉屈肘抱頭，深吸氣后屏氣曝光。此位主要讓左肋弓部及前肋展開。

1.2.5透視下點片 前提是依據正斜位片對肋骨走行不自然、皮質不連續或翹起以及有細小透亮線，在平片肋骨無明顯異常詢問病史時臨床癥狀較重者。讓患者直立于攝影床上，囑患者慢慢轉動體位，重點觀察興趣區，當透視發現了骨折達到滿意效果后讓患者屏氣點片，如還不能明確診斷時可讓患者用手指按壓疼痛處或仰臥于攝影臺上轉動體位，這樣有時由于重力的作用，張力增大，骨折線可顯示。

2結果

在上述115例病例中，胸部正斜位片中明確有骨折106例，依據正斜位片對肋骨走行、形態不自然懷疑有骨折12例結合透視下轉動體位點片，結果新增15處骨折，明確了骨折數目，9例在胸部正斜位片中無明顯骨折但臨床癥狀較重懷疑骨折結合透視點片均發現1～2根骨折。

3討論

肋骨骨折是臨床最常見的胸部外傷并發癥，所以對其正確的診斷、及時制定治療方案和病情預后的估計具有重要意義。隨著經濟的不斷發張，社會不斷進步，工傷、交通事故等日益增多，對肋骨骨折的診斷及數目的認定至關重要，往往牽涉到法律糾紛。此外，自我保護意識增強，維權意識不斷提高，醫患糾紛的發生也越來越多，這些都迫使要求我們準確診斷肋骨骨折。

肋骨骨折在胸部外傷中較為常見，由于肋骨解剖結構比較特殊，肋骨骨質單薄，呈半環狀，從后上向前下走行，兒童骨質有機質含量較多，柔韌性較大，一般不易骨折，老年人骨質疏松，骨質脆性較大，在外力的作用下特別容易骨折，前肋較后肋表現為寬而薄，骨密度較低也容易導致骨折的漏診[2]，后肋圓而厚肋骨骨質密度較高加上肺組織含氣密度低這樣就形成天然對比，大多數骨折可以顯示，但是由于肺紋理、胸部軟組織及投照條件的選用等等因素的影響，肋骨骨折在臨床診斷中時有發生，透視下點片可以讓X線垂直通過骨折線來更好的顯示骨折。肋骨骨折主要漏診原因分析如下：隱匿性骨折最易漏診：隱匿性骨折由于肋骨形態正常，斷端錯位不明顯，細微骨折不易發現，須經過一段時間才容易發現，如采用透視點片的方法，讓患者轉動體位使X線垂直通過骨折處或由于外力作用讓骨折斷端張開對顯示骨折大有幫助。肋弓部骨折容易漏診：肋弓部在平片上有部分重疊影像，特別是有肋骨骨折或多發肋骨骨折時，患者因為疼痛而怕深呼吸，不能很好的配合檢查，這樣在短而淺的呼吸狀態下，胸廓就因肺活量的減少擴張不夠，肋弓部不會很好的展示，如多發肋骨骨折局部胸壁失去支撐作用，肋骨就會聚集在一起，更難了解肋弓部骨折情況，在這種情況下如果在透視下轉動體位可以讓肋弓部充分展示，骨折線才會清晰可見，骨折數量才明確。

膈下肋容易漏診：由于患者受傷部位不具體不明確，臨床定位不準確，投照技師不能選擇最佳的曝光條件，在閱片時經過窗寬窗位的調節不能達到滿意效果時，可以選擇透視下觀察，如發現骨折可以點片，這樣既快捷又準確。白班診斷醫師容易漏診：白班診斷醫師由于工作量大沒有時間和精力對每一個外傷患者面對面去交流了解病情，即使有時間患者一照片就離開了找患者也難，再就是也不可能對每個外傷患者去透視，所以白班診斷醫師更容易漏診，透視下點片只適合于可疑骨折或夜間既當技師又當診斷的值班醫師。

預防措施：對于漏診的預防，主要采取不同攝片條件及適當角度、不同時間攝片、結合臨床病史仔細閱片等措施。由于肋骨骨折的特殊性，細小骨折線及不全性骨折，初次檢查未必能夠檢測到，只有及時復查時才能發現。這是因為骨折一段時間以后，骨折斷端血腫吸收和骨痂形成，使骨折線明顯利于診斷仔細觀察每一根肋骨的骨小梁、骨皮質是否連續，外形是否完整，要做到仔細認真，注意肋骨走行不自然、皮質輕度翹起后不連續、有無細小透亮線等現象，同時，要親自詢問病史，對患者進行部擠壓檢查等。

綜上所述肋骨骨折漏診有主觀上的因素也有客觀上的原因，常規胸部正、斜位在診斷肋骨骨折的診斷率較高，但仍有諸多不可避免的因素而漏診[3]。而通過透視下觀察點片診斷肋骨骨折，具有簡單、易操作、經濟、適用，診斷率高，具有較高的應用價值，值得推廣和普及。

參考文獻：

[1]李景學 孫鼎元， 骨關節X線診斷學[M]. 北京：人民衛生出版社 1995. 155-155.

[2]吳建忠. 肋骨點片在診斷肋骨隱匿性骨折中的臨床應用[J]. 吉林醫學， 3013， 34（25）： 5120-5121.

[3]楚克付， 熊永江. 數字胃腸機透視下點片在肋骨骨折中的應用[J]. 中國社區醫師， 2012， 14（08）： 269-270.編輯/馮焱