心臟破裂兩例尸檢及傷病關(guān)系分析

1 案例資料

案例1 某男，62歲，在與鄰居抓扯中突然倒地，送醫(yī)院途中死亡，無搶救史。法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)：死后72h解剖。右前臂及右手背小灶性擦傷，余體表未見損傷。胸部皮膚及皮下未見損傷、肋間肌無出血、肋骨無骨折。心包未見損傷，心包腔內(nèi)見150ml血液和150g血凝塊。左心室前壁中下份近室間隔處見2條4cm長縱行裂口，貫通室壁，破口處心肌全層出血、局部內(nèi)膜下附著血凝塊。冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化，管壁偏心性增厚，管腔Ⅲ-Ⅳ°狹窄，左旋支管腔Ⅲ°狹窄。組織學(xué)見心臟破裂處全層片狀新鮮出血，周圍心肌纖維嗜酸性增強(qiáng)，胞核消失，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清，未見明顯炎細(xì)胞浸潤，無肉芽組織生長。冠狀動(dòng)脈左前降支粥樣硬化，內(nèi)膜纖維增生，深部泡沫細(xì)胞聚集，鈣鹽沉積。余未見特殊。法醫(yī)病理學(xué)診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病②左心室前壁急性心肌梗死伴心臟破裂③心臟壓塞。

案例2 某男，35歲，被他人拳擊全身后數(shù)分鐘倒地，經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)：死后48h解剖。全身皮膚多處擦挫傷，左鎖骨前肌肉出血，左右肋間肌出血，右第5肋骨骨折，雙肺多處挫傷。心包完整，壁層挫傷3cm×2cm出血，心包腔積血250ml，少許血凝塊形成。右室壁見一2cm×0.1cm“V”形不規(guī)則破口，累及右室壁全層。組織學(xué)見右室壁破裂口處心肌挫傷出血。雙肺灶性挫傷出血，余未見特殊。法醫(yī)病理學(xué)診斷：①胸部閉合性損傷：胸壁軟組織挫傷，肋骨骨折，雙肺挫傷，心包挫傷②右心室破裂③心臟壓塞。

2討論

心臟破裂系指心肌急性壞死或損傷后，心壁發(fā)生穿透性破裂，主要有游離壁破裂和間隔穿孔，但乳頭肌或腱索斷裂，也常屬心臟破裂范圍之內(nèi)。心臟破裂分為自發(fā)性破裂和外傷性破裂，自發(fā)性心臟破裂為自身基礎(chǔ)疾病引起，常為冠心病透壁性心肌梗死的致命性并發(fā)癥，是心臟破裂最常見的病因[1，2]。外傷性心臟破裂為機(jī)械性暴力所致，可分為穿透性和鈍性，穿透性破裂的常見位置是占心前區(qū)大部的右心室，常見原因有刺器刺入、槍彈穿透及骨折斷端刺入，鈍性心臟破裂是鈍性暴力所致，臨床并不多見，胸壁連續(xù)性完好，破裂的位置以心室多見[3]。

文獻(xiàn)報(bào)道[2]約1～2%的急性心肌梗死可并發(fā)致命的自發(fā)性心臟破裂，多發(fā)生在心肌梗死1w內(nèi)，最短時(shí)間為6h。好發(fā)部位為左心室下1/3處、室間隔、左心室乳頭肌，以左室游離壁破裂最常見。這與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊好發(fā)于前降支、心肌梗死好發(fā)于前壁有關(guān)，也可能與心尖部的肌肉較薄弱、位于供血終末端、大面積壞死時(shí)側(cè)支循環(huán)較差有關(guān)。組織學(xué)主要見壞死區(qū)及其附近的心肌有出血、脂肪浸潤、白細(xì)胞分解后釋放出大量液化酶所造成的心肌組織軟化。破裂處多為縱行裂口，表層裂口較大，內(nèi)層較小，且常形成迂曲不整的孔道，裂口可僅一處亦可一處以上。

本文例1體表僅右上肢表皮輕微損傷，胸部皮下、肋間肌無出血，縱膈及心包無損傷，死亡原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病致心肌梗死、心臟破裂、心臟壓塞，可排除暴力所致心臟破裂，外傷、情緒激動(dòng)與死亡之間存在間接因果關(guān)系，屬誘發(fā)因素。例2胸部閉合性外傷史明確，右第5肋骨骨折，肋間肌出血，肺挫傷，心包挫傷，右心室破裂，組織學(xué)未見心臟有自身基礎(chǔ)疾病，成傷機(jī)制符合胸部右側(cè)巨大暴力沿胸壁偏右側(cè)穿透胸壁骨性結(jié)構(gòu)，沖擊心包及右心室致心臟破裂，死亡原因?yàn)橥鈧滦呐K破裂、心臟壓塞，外傷與死亡之間存在直接因果關(guān)系。

在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，明確傷病關(guān)系是法醫(yī)學(xué)鑒定的首要任務(wù)，為刑事審判量刑和民事糾紛解決提供重要依據(jù)。有明確的外傷接觸史并發(fā)生心臟破裂在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不少見，這一類死亡案件在處理過程中爭議較大，需在系統(tǒng)法醫(yī)病理學(xué)解剖的基礎(chǔ)上，認(rèn)真分析死亡原因及死亡性質(zhì)，心臟破裂的原因以及外傷與疾病在死亡中的參與度大小，在鑒定中需注意：

2.1詳盡的系統(tǒng)病理解剖，體表檢驗(yàn)尤其注意心前區(qū)和胸背側(cè)有無損傷改變，皮下軟組織及肋骨肋間肌有無出血，縱膈有無出血積氣，心包膜有無損傷出血，剪開心包時(shí)，應(yīng)測量心包積血和血凝塊的量，凝血塊較多處多為心臟破裂處，照相測量；如原位難以發(fā)現(xiàn)破裂口，應(yīng)將心臟大血管聯(lián)合取出，逆血流方向剪開，仔細(xì)尋找破裂口。

2.2心臟及大血管的病理學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)分步驟、詳細(xì)檢查，首先明確有無心臟基礎(chǔ)疾病，如先天畸形、動(dòng)脈硬化、炎性或腫瘤性疾病等，其次注意心臟破裂口的位置、形態(tài)特點(diǎn)， 及其組織學(xué)改變，如破裂口周圍組織未見出血和炎細(xì)胞浸潤，應(yīng)慎重考慮破裂的性質(zhì)，即區(qū)分生前傷和死后人為現(xiàn)象。

2.3明確死亡原因及死亡性質(zhì)，重點(diǎn)區(qū)分損傷與疾病的關(guān)系，損傷與疾病在死亡中的參與度，尤其注意醫(yī)療因素參與的案件。通常分為以下幾類情況：①無外傷史，查明存在嚴(yán)重心臟疾病，如冠心病、透壁性心肌梗死、室壁瘤、重度心肌炎、心臟腫瘤、克山病等均可能致心臟破裂。②有外傷史，但心前區(qū)和胸背側(cè)軟組織無出血、骨骼無骨折、心包無損傷出血，存在①中的疾病病理學(xué)改變，外傷則為死亡的誘發(fā)因素，但對于外傷24h后出現(xiàn)的死亡，外傷的參與因素應(yīng)慎重評定。③有外傷史，外傷程度較重，如②中所述，同時(shí)存在①中的疾病病理學(xué)改變，該種情況十分復(fù)雜，是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合案情綜合分析，具體視破裂的部位，如破裂部位為新鮮外傷直接所致，外傷參與度100%，如破裂部位在心臟病變?nèi)缧募」Ｋ赖牟课唬瑒t外傷可為次要責(zé)任或同等責(zé)任；④有外傷史，排除疾病病理學(xué)改變，外傷為直接因果關(guān)系，參與度100%。

2.4注意醫(yī)源性損傷以及生前傷和死后現(xiàn)象的鑒別。有文獻(xiàn)報(bào)道，心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓會導(dǎo)致心臟破裂，多在瀕死期出現(xiàn)，但該類損傷的性質(zhì)目前醫(yī)學(xué)界還未給出定論，是否認(rèn)定為醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，有待進(jìn)一步研究明確，但如確系醫(yī)療行為所致，且參與了死亡的發(fā)生發(fā)展，則應(yīng)排除該損傷之后，重新認(rèn)定被告人的外傷參與程度，不可一概而論。另外生前傷和死后現(xiàn)象的鑒別，我們需注意①心包腔內(nèi)血性液的量及有無凝血塊形成；②破裂的類型、部位及與肋骨、胸骨骨折的關(guān)系，是否符合力的傳導(dǎo)規(guī)律及合理的死亡機(jī)制；③相關(guān)冠狀動(dòng)脈的觀察及評價(jià)，心內(nèi)膜有無附壁血栓形成；④組織學(xué)檢查有無壞死、出血、炎細(xì)胞浸潤、血栓形成等；⑤必要時(shí)行生化檢測。

參考文獻(xiàn)：

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[4]倪良蓬，張春宏，談平鵬，孫來東，張紀(jì)霞，劉彩珍，李朝陽，黃定凱；丙型肝炎病毒感染后慢性轉(zhuǎn)化率的流行病學(xué)研究[J]；中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志；2001，05.編輯/馮焱