醫護合作策略在預防非計劃性拔管中的應用

摘要：目的 探討醫護協作型護理模式在降低非計劃性拔管中臨床效果。方法 從理論和實踐兩個層面分析非計劃性拔管的原因，闡述綜合性醫護干預，并制定標準化、整體化，個性化的預防UEX發生的流程。結論 采取醫護合作策略能有效降低ICU 患者UEX 的發生率，提高護理質量，保證患者安全。

關鍵詞：醫護合作；非計劃性拔管；醫護干預；安全管理

“醫護合作”被美國護士定義為醫生與護士之間的一種可靠的合作過程[1]。隨著“醫護一體化”觀念在臨床工作中的逐漸轉變，如何將“醫護合作”的內涵深化并融入臨床，廣泛受到國內外研究者的討論與關注。非計劃性拔管（ unplanned ex tubat ion，UEX） 事件是臨床安全管理的重要問題之一。此事件的發生可能造成患者損傷、住院天數延長、患者花費增加， 甚至危及患者生命導致死亡，引發醫療糾紛。通過1年時間對UEX 回顧性溯源分析，發現UEX已不再是單純的“護理差錯”，由于醫生評估的失誤，鎮靜鎮痛的不及時，同樣可能成為UEX的發生的首要原因。建立“交流- 協作- 互補”型的醫護合作關系，制定個性化的管理方案，通過及時的跟蹤改進，有效減低了非計劃性拔管的發生率。

1非計劃性拔管的原因分析

1.1患者方面 ICU是集危重患者為一體的特殊場所，危重患者因疾病所致生理上處于應激狀態，同時陌生的環境、有創監測、機械通氣等易使患者產生焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、敵對等情緒反應，引起不同程度的行為反常和睡眠異常。當患者出現意識障礙是則嚴重影響患者對氣管插管的耐受與配合，Moons 等研究顯示[2]，昏迷指數越高， 患者自行拔管的風險就越高，GCS 在8 分以上的患者為UEX的高危人群。老年患者存在聽力、視力功能減退，認知理解能力下降、牙齒缺如致發音不清等情況，均可導致護患溝通無效。疼痛應激可導致患者煩躁，再加上ICU 環境的壓力，使患者心情緊張、恐懼，極易導致意外拔管。

1.2醫護方面

1.2.1忽略舒適的插管途徑 臨床醫生在搶救患者時為了爭取時間多采用經口氣管插管[3]， 而不選擇經鼻氣管插管法。前者不僅增加了護理工作的固定難度、影響口腔護理的清潔度，而且限制了患者的語言表達途徑，不易被患者接受而企圖拔管。王曉彌和沈富女[3]提出經鼻氣管插管與經口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發生率明顯低于后者，但因經鼻氣管插管管徑細，發生痰液堵塞機率增高，需加強氣道內濕化，也可配合定期配合纖支鏡進行深度吸痰與檢查治療。

1.2.2缺乏有效的肢體約束 對于有拔管傾向的患者，適當有效的約束可以限制患者活動， 從而阻止非計劃性拔管的發生。我國大陸和臺灣的臨床研究人員均認為采取有效的肢體約束是降低UEX 發生率的重要措施[4，5]。

1.2.3 缺乏妥善的導管固定方法 膠布固定的目的是起簡單固定的作用。避免導管滑脫，ICU患者常因出汗、口腔分泌物和嘔吐物的污染而使膠布失去粘性，無法起到固定作用。

1.2.4護理操作不當 護士在進行某些護理操作時，如：口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當或用力過猛會致使導管被牽拉過度而脫出。此外，在轉運或送患者做檢查需搬動患者時動作不協調，也會使導管牽拉脫出。

1.2.5未合理使用鎮靜鎮痛藥物 鎮靜和鎮痛治療降低了重癥患者的疾病應激，減少了機體代謝和氧耗，同時提高了患者對各類管道的耐受能力。缺乏充分、合理的鎮靜是UEX發生的危險因素[6] 。

1.2.6缺乏UEX風險預防及評估意識 朱玲風等[7]提出：UEX事件與護士認識、經驗不足有關。尤其是低年資護士的業務知識和風險識別意識不足，掌握UEX發生時的緊急處理預案不夠，不能在第一時間正確的應對UEX的發生。

2醫護合作管理對策

2.1建立標準化評估系統，共同參與合作 醫生和護士在平等自主、相互尊重和信任專業知識與能力的前提下，發揮各自對專業領域的認知和預見性，通過開放的溝通和協調，對患者做出客觀及系統的評估。

2.1.1動態評分系統的指導意義 預防UEX評分系統主要包括：GSC評分、APACHEⅡ評分、Ramsy鎮靜評分、PAR Score麻醉后恢復評分。APACHEⅡ評分量表是對危重患者病情程度及預后評估的國際性測量工具，其分值范圍為0～ 71 分，分值越高，病情越重，預后越差。GCS昏迷指數評分，可以判斷出重癥患者對于醫療及護理活動的配合程度，如總分≥10分、GCS評分≥8分和APACHEⅡ評分≥10分，僅有一項達標均納為高危人群。通過動態評分與及時反饋的有效結合，科學的、具體的界定了UEX 的高危人群，幫助護理人員正確的識別風險。

2.2推行鎮靜鎮痛的安全管理 制定正確的鎮痛、鎮靜治療方案及監護流程，是預防安全隱患重要手段。“過度鎮靜”和“鎮靜不足”都可能使患者處于危險之中[8]，合理使用鎮靜劑應使患者的鎮靜評分維持在3～4分。Ramsay 等制定的鎮靜評分標準：1分為患者焦慮、躁動不安；2分為患者配合、有定向力、安靜；3分為患者對指令有反應；4分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激的反應敏捷；5分為患者嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激的反應遲鈍；6分為患者嗜睡，無任何反應。對于譫妄、躁動不安、術后疼痛、不能耐受氣管插管的患者護理人員應及時與醫生溝通，配合使用鎮靜劑，對于效果的動態評估，護理人員可通過刺痛、呼喚及“3C”（安靜、舒適、合作）原則[8]等方式確認。對手術患者常規使用PAR 評分。當PAR 評分達到8～10 分時，提示達到麻醉恢復標準， 提醒醫生今早拔除氣管插管。

2.3適當有效的肢體約束 護士應充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對于無人工氣道，處于喚醒過程或慎用鎮靜藥物且存在拔管傾向的患者給予適當有效的肢體約束。但根據文獻統計與臨床觀察，實際工作中，部分護理人員為避免UEX的發生，規避責任，盲目進行約束制動，此行為會誘導患者在不適的基礎上增加激怒，同時造成的恐懼、絕望心理。越來越多的國外研究提出， 單純的約束會起到負面的效果[9]，因為約束有可能會導致局部皮膚勒傷及傷害肢體功能的危險，而且很難保證患者完全喪失拔管能力。因此，如遇極度煩躁，護理難度大，安全隱患明顯的患者，護理人員應與醫生討論，是否改變治療計劃，保證安全的情況下配合藥物鎮靜才能真正起到防止拔管的目的。

2.4規范撤機計劃 Razek等[10] 報道高達85%的非計劃性拔管患者無須重新置管，提示有許多不必要的機械通氣。制定統一的呼吸機撤機臨床路徑，增加醫護人員對長期留置不必要管道的危險認識，醫護之間相互提醒，及時評估，盡早拔管，可規避由于UEX所致的并發癥發生。

2.5規范常規護理操作 在翻身、診療與護理、床邊攝片、轉運等復雜情況時，更需要團隊協作精神，指定專人負責看護管道，并提醒相關操作人員注意插管的移位，防止UEX發生。

2.6優化管道護理 目前臨床常規采用的各種導管固定方法分為膠帶纏繞、扁布帶打結、透明貼、縫線固定。但胃管、經口氣管插管的導管固定貼或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；針對經口氣管插管患者，均一律規范使用專用口腔固定器，更換固定器時，需醫護共同協作完成，目的是妥善固定管道，防止氣管插管的移位或脫出，對于不配合操作的患者，醫生可通過評估后，下達醫囑給予適量的鎮靜藥物，便于降低護理工作難度。醫護合作，定期檢查氣管插管，是否存在可能因氣囊漏氣、充氣不足、漏氣等情況所致的導管脫落，及時發現異常，盡早處理，防患于未然。中心靜脈插管、引流管在安置過程中，醫生按標準均用縫線固定，防止患者活動時在較強的外力作用下脫管的發生。

3討論

利用醫護合作策略應用于UEX的護理實踐中，為了減低非計劃性拔管類不良事件的發生率。應轉變最初的主導-從屬模式向并列-互補模式。通過共同評估，共同策略，有效溝通，團隊協作，綜合性醫護干預，將UEX流程標準化、整體化，個性化。使UEX的發生率降到最低，提高重癥患者帶管的安全性。

參考文獻：

[1]American Nurses Association. Nursing′s social policy statemen[M].Washington DC： American Nurse′s Publishing，1995：89.

[2]Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J].

[3]王曉彌，沈富女.ICU 氣管插管患者非計劃拔管的原因分析及對策[J].中華護理雜志， 2001，36（6）：433-43.

[4]何海崧.ICU 患者意外拔管因素分析及護理對策[J].現代臨床護理，2005，4（1）：16-17.

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[7]朱玲風，項呂富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU 氣管插管非計劃性拔管的實踐[J].解放軍護理雜志，2008，25（2）：71-72.

[8]馮潔蕙，徐建寧.醫護合作策略在ICU鎮痛和鎮靜安全管理中的應用[J].中華護理雜志，2014，49（1）：44-48.

[9]H ofso K， Coyer FM. Chem ical and phys ical restrain ts in them an agem ent ofm echan ically vent ilated pat ien ts in the ICU： con tribut ing factors[J].In tensive Crit C are Nurs， 2007，16：1.

[10]Razek T . As sessing the need f or reintubati on ！ a prospect ive evaluat ion of unplanned endot racheal extubati on [J].Journal of Trauma，2000，48（3）：466-469.編輯/馮焱