高血壓患者社區隨訪制度的探究

摘要：本文旨在探討高血壓患者社區隨訪制度建立的目的、意義等，剖析了高血壓患者社區隨訪制度的目的，高血壓患者對社區隨訪制度的需求、高血壓患者社區隨訪的形式、步驟以及臨床效果，結果顯示實施并堅持高血壓隨訪制度能夠提升患者的高血壓相關知識治療率，提升患者的醫囑遵從性，改善患者的生活習性以及生活質量，對高血壓患者具有重要的臨床意義。

關鍵詞：高血壓患者；社區隨訪制度；作用；探究

隨著社會發展和經濟水平的提高，我國居民的飲食結構在近幾年發生了巨大變化，高鹽、高膽固醇類食物所占比重逐年上升，加之人們生活壓力增加，生活節奏加快，各種不良生活習慣都導致患者高血壓發生風險增加。2002年全國營養與健康調查顯示，我國 18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數多于1.16 億，并有繼續增加的趨勢[1]。高血壓作為一種在我國人群中高發病率的慢性病，會對患者機體造成極大的危害，如造成患者腦動脈硬化、心血管狹窄、腎小球動脈硬化等，都會造成腦梗、心梗及腎衰竭的并發癥，危及患者生命。隨著我國基層衛生系統的發展和建設，社區衛生服務也在不斷完善，經驗證明，個體化的衛生服務更有利于患者的健康。

1實施高血壓患者社區隨訪制度的目的

通過健康教育為主要手段，在改變患者不良生活習慣的基礎上，及時調整用藥方案，從而提高高血壓患者的有效控制率，減少并發癥和心腦血管終點事件的發生[3-4]。同時減少其他并發癥的發生，提高高血壓患者的生存質量，提高患者的滿意度。

2高血壓患者對社區隨訪制度的需求分析

高血壓是一種慢性心血管疾病，該病發展周期長，對患者日常生活工作等影響較小，不能引起患者的重視。一項研究顯示，在伴隨有吸煙史的高血壓患者中，僅有不到30%的患者戒煙，此外，該研究還顯示，約有9.1%高血壓患者經常飲酒，1.7%的高血壓患者有時飲酒（經常飲酒指患者至少飲酒4次/w，且每次白酒量≥80ml或者葡萄酒≥120ml，或者啤酒≥330ml；有時飲酒指患者每周飲酒不超過4次，不少于1次。），僅22.5%的高血壓患者可堅持經常鍛煉，48.9%的患者偶爾堅持鍛煉[6]。同時該研究同時指出，在社區中高血壓患者高血壓相關知識知曉率僅為47.7%，治療率也僅為88.9%，此外僅有41.5%的患者能夠規律服藥（規律服藥指患者雖偶有漏服即一種少于3次，但基本能夠按時服藥） [6]。上述研究表明：①患者對于高血壓的認識不足，對高血壓的遠期危害沒有充分的認識，這對于患者的治療以及預后都會產生負性影響；②患者并沒有意識到接受治療以及按醫囑服藥的重要性，上述做法一方面不利于患者的恢復，另一方面可能導致抗高血壓藥物臨床效果降低；③患者沒有認識到飲食、運動對高血壓的治療效果，低鹽、少脂飲食，戒煙戒酒，堅持鍛煉等良好的生活方式可以作為非藥物治療方式的一部分幫助患者控制血壓水平。高血壓患者上述幾個方面的不足急需專業醫務工作者給予專業的指導，幫助患者充分了解高血壓疾病的相關知識，了解高血壓治療的藥物治療以及非藥物治療措施，提升患者醫囑遵從性，改變不良生活作息習慣，幫助患者控制血壓水平，延后乃至避免腦卒中等嚴重并發癥的發生，提升患者生存質量，延長患者生存時間。

3高血壓患者社區隨訪制度的具體形式

具體形式分為三種，其中包括：①每季度一次的來院查體，要求患者每間隔2個月來院查體一次，為患者建立電子檔案，定期更新患者的查體數據，了解患者血壓控制情況，根據每位患者的不同情況，制定不同的合理飲食方案和運動方案，并及時調整患者的服藥方案；②電話隨訪，每月一次進行電話隨訪，了解患者的血壓情況和服藥情況；③上門隨訪，由具有豐富經驗的醫師定期上門為患者查體，主要為測量血壓并記錄數值，每月一次。

4高血壓患者社區隨訪制度的具體步驟

4.1為轄區內的高血壓患者建立健康檔案，通過查體的形式，結合居民自述既往史，篩查出轄區內的高血壓患者，并為其建立專門的慢性病患者管理檔案。

4.2健康教育、首先了解患者的飲食習慣，教育患者控制鈉鹽的攝入量，其次為患者制定較為合理的運動方案，鼓勵患者進行適量運動。

4.3及時調整用藥方案，長期服用一類抗高血壓藥物，患者容易產生藥物抵抗性，或者患者在原有要亮的技術上，血壓水平得不到有效控制，這時候就需要社區醫生根據每位患者的不同情況為其調整用藥方案。

5實施高血壓患者社區隨訪的效果

根據每次隨訪情況，我們對患者的血壓控制水平有了一個動態的認識，同時根據患者的慢病管理檔案，又可以得出縱向比較的結果，這就能使我們的社區醫師根據這些結果為患者做出合理有效的健康教育及用藥方案方面的調整。近年來，對高血壓患者社區隨訪管理研究的不斷深入，其管理效果得到一定的肯定。湯軍等通過對上海市桃浦地區290例高血壓患者進行社區隨訪干預后，該區患者該血壓癥狀得到明顯控制，血壓水平趨于平穩，患者生活習慣明顯改善，能夠切實做到戒煙戒酒、堅持鍛煉、低鹽低脂飲食等，此外經社區隨訪干預后，該區患者疾病相關知識知曉率、醫囑遵從性以及血壓控制率明顯上升，同時由于患者服藥不規律以及高血壓并發癥帶來的危害明顯下降[5]。孫高峰等對新疆烏魯木齊市卡子灣街道辦事處育林社區確診的219例高血壓患者的社區隨訪干預也證實上述結果，干預后高血壓患者治療率、顯效率、有效控制率均明顯提升；患者平均收縮壓、舒張壓均明顯下降；運動參與率、膳食清淡率則均明顯提升；吸煙、飲酒率明顯下降，各項與高血壓相關血液生化指標均呈恢復正常水平趨勢[6]。

同時，社區醫生也能根據這些反饋，對患者的病情作出更為客觀的判斷，這就使得社區衛生服務真正實現了個性化，更加有利于每一位居民的健康。

6結語

綜上所述，高血壓患者確實存在對疾病認識不足、醫囑遵從性較低、過度依賴藥物治療、忽視非藥物治療等問題，進而導致患者血壓控制不佳、波動較大、并發癥發生率較高等問題。社區隨訪制度的建立與實施能夠有效解決上述問題，幫助臨床醫師全面細致實時了解患者的近況，給予針對性治療和指導，改變患者的不良生活習慣，讓藥物治療和非藥物治療措施雙管齊下，穩定患者血壓水平，提升血壓控制率，提升患者生活質量以及生存時間。故建立和實施社區隨訪制度是十分重要和必要的。

參考文獻：

[1]李立明，饒克勤，孔靈芝，等.中國居民 2002 年營養與健康狀況調查[J].中華流行病學雜志，2005，26（7）：538-540.

[2]趙學軍，高俊嶺，傅華.社區高血壓群組干預對患者治療依從性的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14（04）：1181.

[3]高雷，顏驊.上海徐匯區華涇鎮社區老年高血壓的疾病特點與健康教育對策研究[J].中國全科醫學，2011，14 （4）：1375.

[4]湯軍.四平社區居民高血壓管理現狀和管理需求[D].復旦大學，2008.

[5]Sun peak. Follow-up management to enhance the awareness， treatment and control rate of hypertension effect analysis [J].China medical guide， 2013，11（14）：382-383.

編輯/馮焱