關(guān)注對婦科腫瘤患者的生存質(zhì)量及對策

近年，婦科腫瘤早期診斷和治療以得了較大進(jìn)展，腫瘤患者的生存時間有所延長，這使得提高患者的生存質(zhì)量正逐漸成為臨床醫(yī)生需要面對的新課題。WHO將生存質(zhì)量（quality of life，QOL）定義為“在所處文化和價值體系下，個體對與其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)注事物有關(guān)的生活地位的感受州”。生存質(zhì)量評估涵蓋了患者軀體感覺及功能、心理狀態(tài)、社會職能及疾病本身和治療所致的癥狀和體征等多方面的評價，是一個多層次的動態(tài)概念。同以往傳統(tǒng)療效評定標(biāo)準(zhǔn)不同，它更重視患者的主觀感受，而不是僅僅將臨床客觀指標(biāo)作為評價標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1 婦科腫癌患者生存質(zhì)量研究的重要性

隨著治療模式的改變，人們逐漸意識到以提高生存質(zhì)量為目標(biāo)的支持治療已經(jīng)成為常規(guī)腫瘤治療的重要組成。婦科腫瘤患者QOL研究已經(jīng)成為婦科腫瘤醫(yī)生需要面對的重要課題。以美國國立醫(yī)學(xué)圖書館研制的國際性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Medline為例，1973僅有32篇將QOL列為關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)，到2004年相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量已經(jīng)增加到5444篇。QOL研究也能協(xié)助臨床醫(yī)生判斷患者治療相關(guān)的并發(fā)癥以及功能或情感生活障礙。加強與患者的溝通。在此基礎(chǔ)上，采用各種手段避免或者減輕副反應(yīng)的發(fā)生。

2 關(guān)注婦科腫瘤患者的生存質(zhì)量

手術(shù)、化療和放療等治療手段以及腫瘤本身可以引起一系列影響QOL的癥狀和毒性反應(yīng)。其中最常見的表現(xiàn)包括疼痛、情感低落、性功能障礙等[2]。

2.1疼痛腫瘤患者疼痛由腫瘤本身引起或與治療相關(guān)。由于疼痛大都可以得到控制，因此采取合適手段控制疼痛可以有效改善QOL。疼痛控制要依照WHO的三步“階梯療法”，依據(jù)疼痛程度和反應(yīng)情況，按照從非嗎啡類藥物到弱嗎啡類，再到強效嗎啡類藥物的原則進(jìn)行用藥。

2.2情感障礙[3] 婦科腫瘤患者面臨一系列損害QOL的情感挑戰(zhàn)，包括焦慮、生氣、負(fù)罪感和壓抑；擔(dān)心生活被改變；放射治療（簡稱放療）是利用放射線治療惡性腫瘤的對疼痛、治療效果和失去獨立的恐懼，甚至對死亡的恐懼。對失去女性特征的擔(dān)憂更加重了負(fù)面情感效應(yīng)。外傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，F(xiàn)rSD）癥狀的發(fā)生率在婦科腫瘤患者中占近1/5（19%），而這一比例在晚期腫瘤患者中高達(dá)近1/3（29%），且成功治療多年后的婦科腫瘤患者也可能發(fā)生嚴(yán)重的心理疾病拍。研究表明，家庭因素與患者的情感障礙顯著相關(guān)，甚至可以通過評估家庭和睦程度判斷患者發(fā)生情感障礙的風(fēng)險。除了在綜合性醫(yī)院的臨床治療外，基層醫(yī)院的心理輔導(dǎo)、社區(qū)幫扶、“同伴教育”等延伸工作也許是解決這一問題的有效途徑。目前，腫瘤治療后的生活質(zhì)量問題已提到與療效同等的地位。本文就放療對婦科惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響及我們采取的對策進(jìn)行闡述。

2.3性功能障礙 性功能障礙在婦科腫瘤患者中較為常見，這與生理、解剖和心理等因素有關(guān)。附件切除導(dǎo)致患者喪失了產(chǎn)生雌激素和雄激素的能力，雌激素喪失能引起潮熱、陰道干燥和萎縮、尿失禁、情緒低落和性沖動消失，而雄激素的喪失則導(dǎo)致納差、記憶力下降、性沖動和高潮消失以及生殖道感覺喪失。化療常常也影響卵巢功能，同樣可以產(chǎn)生上述情況。另外，生殖器的切除，使患者性別認(rèn)同感減弱或消失，反過來進(jìn)一步影響了性功能。目前，許多藥物和非藥物治療可以幫助患者解決該問題。激素替代療法是主要的治療方法，而放療造成的陰道狹窄可以通過擴(kuò)張或規(guī)律的性生活來解決。有效的整體治療包括告知女性性功能的基本概念，雙親史和體格檢查技術(shù)、疾病和治療對性功能的影響以及解決性功能相關(guān)問題的藥物。Bmtto等哺。報道，通過簡單的三階段“心理輔導(dǎo)干預(yù)”（psychoeducationalintervention，PED）可以明顯提高患者的性欲、性喚醒、性高潮和性滿足程度，改善性壓抑、情緒低落和總的幸福感，并有可能在生理和感知上起到喚醒生殖器的作用[4]。

3 放療對婦科惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的影響

心理影響造成該影響的原因主要是對放療認(rèn)識片面并且存在恐懼心理。一些患者認(rèn)為，腫瘤不能手術(shù)切除，才采用放療，它不是第一線的、根治性的治療。因此，患者都愿意手術(shù)切除病灶，以便完全清除腫瘤的陰影。放療的時間因素也可對患者產(chǎn)生影響。放療需2個月左右的時間，而且不能在短時間就顯示出治療獲得成功的結(jié)果；而手術(shù)僅需數(shù)小時，患者被告知腫瘤已經(jīng)切除后可立即獲得解脫。某些人認(rèn)為放療可導(dǎo)致癌的發(fā)生，接觸放療患者有害；一些患者則將放療叫做“烤電”，害怕人體組織被放療“烤傷”。特別是放療產(chǎn)生的并發(fā)癥如膀胱和直腸反應(yīng)，加重了患者的恐懼心理。此外照射野內(nèi)皮膚色素沉著等可使患者覺得自已失去了吸引力。這些心理問題嚴(yán)重影響了患者對放療的依從性。

4 放療的并發(fā)癥對患者生存質(zhì)量的影響

放療的一般并發(fā)癥放療的一般并發(fā)癥主要包括：①消化道反應(yīng)：部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差。②骨髓抑制：部分患者可表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞數(shù)下降，尤其是合并化療時。③放射性皮炎：在受照射區(qū)域皮膚發(fā)生。輕者表現(xiàn)為充血、疼痛，重者則可能發(fā)生水泡、潰瘍等。④放射性膀胱炎：近期反應(yīng)發(fā)生在治療中，或停止治療3個月內(nèi)，表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿、排尿困難等。遠(yuǎn)期反應(yīng)發(fā)生在放療后1年以上。按臨床表現(xiàn)分為三度：輕度：有尿急、尿頻、尿痛等癥狀，膀胱鏡檢，可見黏膜充血、水腫；中度：膀胱黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張性血尿，可反復(fù)發(fā)作，有時形成潰瘍；重度：膀胱陰道瘺形成。⑤宮腔積膿：由于宮頸局部腫瘤壓迫、炎癥等阻塞官頸管，致官腔液無法流出，感染形成宮腔積膿。患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等不適。⑥放射性直腸炎：多數(shù)發(fā)生在放療后6個月～1年內(nèi)，按直腸病變程度分為三度：輕度：有癥狀，直腸鏡檢查可見直腸壁黏膜充血、水腫，臨床檢查無明顯增厚及潰瘍者；中度：腸壁有明顯增厚或潰瘍出血；重度：腸壁有明顯狹窄、腸梗阻、腸穿孔或直腸陰道瘺形成者。⑦放射性小腸炎：小腸放射性損害較直腸少見，臨床表現(xiàn)為稀便，大便次數(shù)增多，黏血便腹痛等。嚴(yán)重時出現(xiàn)小腸潰瘍，梗阻，穿孔。⑧盆腔纖維化：特別在大劑量全盆腔放射后，可引起纖維化，重者可繼發(fā)輸尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水腫。

5 對策

放療對生存質(zhì)量的影響主要由并發(fā)癥引起。因此，我們在進(jìn)行日常的放療工作時，對照射野的設(shè)計和每次的照射、施源器的放置和核對、照射劑量的計算等一定要細(xì)心、認(rèn)真。此外，近年來人們在充分考慮到放療原則（在靶區(qū)給予致死量的同時，盡量減少正常組織受量，從而減少并發(fā)癥）的基礎(chǔ)上對放療方法進(jìn)行了改進(jìn)。這些措施有：不斷完善傳統(tǒng)的放療方法，包括：強調(diào)近距離和遠(yuǎn)距離照射相結(jié).合的原則，使劑量分配更為合理；計算機控制的三維空間劑量學(xué)系統(tǒng)使腔內(nèi)治療更為精確；個體化治療原則使并發(fā)癥明顯下降；對最適時間一劑量分割的探索，高線性能量傳遞射線的應(yīng)用，適形調(diào)強放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用等。另外，多數(shù)學(xué)者不主張根治性手術(shù)與根治性放療的疊加，認(rèn)為并不提高存活率，但卻使嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率增加。對于目前較為常用的宮頸癌同步放化療方案，由于對療效尚無一致意見，加之增加了患者的治療副反應(yīng)和費用，我們建議不應(yīng)所有病例都常規(guī)應(yīng)用，可以對高危病例有選擇地應(yīng)用[5]。

6 婦科腫瘤患者QOL研究存在的問題及面臨的挑戰(zhàn)

目前許多QOL研究使用非標(biāo)準(zhǔn)化的問卷，這使得研究的可比性和參考價值大大降低，建議以后的研究應(yīng)盡量采用可靠、有效的腫瘤專用問卷和通用問卷。同時，婦科腫瘤的治療對QOL的某些方面諸如性功能的影響較為顯著，這種影響通過現(xiàn)有的腫瘤專用問卷或通用問卷都難以準(zhǔn)確的反映，可以在實際研究中加以探索和補充相關(guān)的測量工具。另外，在研究中應(yīng)注意提供包括治療方案、腫瘤分期、腫瘤部位、Karnofsky狀況評分等重要的相關(guān)指標(biāo)以及QOL與這些指標(biāo)的關(guān)系，多進(jìn)行隊列研究、長期隨訪患者的QOL研究，并對姑息性治療特別是放療患者的QOL進(jìn)行研究。當(dāng)前，美國l臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）正通過完善腫瘤醫(yī)生培訓(xùn)，加強腫瘤患者隨訪治療，提高臨床腫瘤醫(yī)生情感和心理分析能力，掌握與患者進(jìn)行信息交流和患者教育的技巧，最終提高患者的生存質(zhì)量[6，7]。

總之，腫瘤患者的生存質(zhì)量應(yīng)成為廣大婦科工作者的一個理念。日常工作中對患者充分告知，進(jìn)行心理疏導(dǎo)和治療，放療時細(xì)心治療，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，放療過程中和放療結(jié)束后注意觀察和處理治療的并發(fā)癥，對患者的卵巢功能、生育功能、性生活質(zhì)量予以關(guān)注。特別地，在制定綜合治療計劃時，要盡量避免根治性治療的疊加應(yīng)用，避免過度治療。此外，對現(xiàn)有放療方法還需要不斷研究改進(jìn)。以達(dá)到最佳的治療效果、最低的治療并發(fā)癥。

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