全髖關節置換術對髖關節發育不良中的應用

摘要：目的 探討全髖關節置換術在成人先天性髖關節發育不良中的應用研究和療效。方法 對本院行初次全髖關節置換術治療髖關節發育不良患者合并骨性關節炎的患者22例（24髖）行全髖關節置換術，手術均采用以后外側切口， 2例CroweⅣ型（2髖）除外，其中在股骨側選用骨水泥型假體有3例4髖，其余均使用非骨水泥型假體在髖臼側真臼水平重建髖臼。對術中手術時間、術后髖關節功能和矯正情況恢復進行研究分析，所有患者隨訪3年。結果 所有患者全部順利完成手術，手術時間在85～140 min，術后雙側下肢長度比對差在0.5～2cm，X片示假體無松動移位，人工髖臼位于真髖關節窩內，5例全髖關節置換術后脫位經手法復位后保守治療而痊愈。隨訪期內未發現感染、假體松動、坐骨神經損傷等并發癥。結論 全髖關節置換術是治療先天性髖關節發育不良患者繼發骨性關節炎的有效方法，生物性假體安放在真臼內時要注意肌力平衡，手術成功的關鍵是調整前傾角。本術能夠改善關節功能，糾正關節畸形值得臨床推廣應用。

關鍵詞：全髖關節置換術；髖關節發育不良；前傾角

成人髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是髖臼對股骨頭包容下降， 導致股骨頭不同程度脫位、髖關節旋轉時中心向外上偏移， 進而導致關節面退化。全髖關節置換術（total hip arthroplty， THA）作為治療骨性關節炎的一種有效治療方法而得到廣泛應用[1]。不僅減輕髖關節發育不良引起的疼痛， 而且可以完全矯正或改善其肢體跛行， 被認為是一種治療DDH引起的骨性關節炎的治療方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院收治的22例（24髖）髖關節發育不良合并骨性關節炎的患者施行全髖關節置換術，其中Crowe IV型患者2例（2髖），Crowe Ⅲ型患者14例（16髖），Crowe Ⅱ型患者6例（6髖）；女性17例，男性5例；患者年齡在55～72歲，平均62歲。所有患者均有不同程度的髖關節疼痛和患肢功能障礙。繼發性骨性關節炎診斷標準：髖臼增生，硬化增厚，或有囊性變；股骨頭邊緣變形，關節間隙變窄，髖臼旁軟組織鈣化及關節腔內游離體。假體選擇：生物型18髖，骨水泥型4髖。

1.2 術前準備 所有患者術前均常規行雙側髖關節正位、側位X片，患側股骨全長正位、側位X片；對患側進行CT檢查和三維重建，確定髖臼關節發育不良的程度和股骨移位程度，明確真臼位置、前傾角、臼體骨質厚度，股骨端內髓腔寬度等。

1.3 手術方式 患者術前常規使用廣譜抗生素1 d。采用全身麻醉，側臥位。髖關節前外側入路行橫向直切口，逐層切開皮膚、筋膜，切斷臀中肌和臀小肌前1/3部分，分離后暴露關節囊，從髖關節前側切開關節囊，松解相關肌腱、筋膜，將股骨外旋使股骨頭脫出髖臼，從小轉子上方1.2～1.6 cm處行股骨頸離斷，取出離斷的股骨頭，充分暴露髖臼。清理髖臼底部組織，松解腱性攣縮，去除骨贅增生，解剖出卵圓窩位置從而確定真骨性髖臼。真髖臼淺而寬，對髖臼進行打磨，依據前傾15°、外展45°對髖臼加深加大，去除底部的脂肪組織和韌帶，注意保持骨量，避免髖臼太薄。若髖臼缺損過大，特別是外上方缺損超過假體面積的1/4時，應取字體股骨頭的骨質修正后進行植骨，采用螺釘固定后重新打磨。采用髓腔銼對骨髓腔進行打磨擴大，保證假體在骨髓腔內保持與股骨呈15°的前傾角，對于術前患肢縮短嚴重者，可進行髂腰肌的松解。安置假體后進行復位，充分活動髖關節，防止術后假體活動脫位。沖洗關節腔后放置引流管，縫合臀中肌、臀小肌以及相關韌帶，檢查無滲血后關閉切口。

1.4 術后處理 患者術后常規給予哌拉西林鈉應用3 d。術后引流管24～72 h無滲出后拔除。給予低分子肝素靜脈（5 000萬IU皮下注射）預防深靜脈血栓。術后2w進行肌力康復訓練，4～6w下床。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間在85～140 min。所有病例切口均一期愈合，神經血管無損傷，無感染發生，術后雙側下肢長度差較術前改善明顯。所有患者在3年隨訪期間患者生活改善明顯，對治療效果滿意，末次隨訪X片示無假體松動移位，均位于真髖臼內，骨性組織覆蓋。

3 討論

3.1 髖臼重建的意義 髖關節發育不良患者其髖臼淺而直，股骨頭不能包容完全，使得股骨頭的移位，找到真臼是手術的重要步驟，重新建立新的解剖結構，使髖關節的力學關系得以恢復。所以髖臼的重建是整個置換過程的重點和難點，是防止假體松動術后再次移位的關鍵。

3.2 軟組織的松解和重建 由于患者髖關節長時間移位，其軟組織周圍和萎縮的韌帶張力過大，要重新讓患肢恢復正常解剖位置，就要盡可能對以上組織進行松解和重建，在延長縮短的患肢的同時，使重建的髖關節位置更加牢靠，充分保證假體的活動自如和其穩固性。

3.3 手術注意事項 手術過程中通過以髕骨位置和股骨內外髁的位置來判斷假體的前傾角度，防止術后假體脫位。選用假體柄為筆直的適用于局部解剖。本研究中發現，大多數患者其骨髓腔形態尚可，可直接選用筆直假體柄，但少數病例其股骨近段彎曲、結構異常，因此在適當的擴髓修整后，可選用柄體小一號的直柄或符合患者個體變異走形的彎曲柄假體進行安放，輔以骨水泥固定從而滿足患者個體化差異。

綜上所述，采用全髖關節置換術在對髖關節發育不良進行手術治療中能充分改善髖關節功能，糾正關節畸形，效果顯著。術前的充分準備和術中的正確判斷是手術成功的關鍵。

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編輯/馮焱