髖關節置換術治療尿毒癥合并股骨頭壞死圍手術期的護理

摘要：目的 探討髖關節置換術治療尿毒癥合并股骨頭壞死圍手術期的護理。方法 總結16例髖關節置換術治療尿毒癥合并股骨頭壞死患者圍手術期的護理方法，包括術前護理、術后護理和出院指導。結果 16例手術患者術后住院13～16 d，平均13.8 d，無并發癥發生。所有患者均獲得18個月隨訪，采用Harris評分系統評定臨床療效，療效優良率100%。結論 髖關節置換術治療尿毒癥合并股骨頭壞死，結合規范的圍手術期護理，能有效恢復肢體功能并提高患者生活質量。

關鍵詞：股骨頭壞死；尿毒癥；髖關節置換術；護理

尿毒癥患者大多有長期激素使用史，極易并發股骨頭壞死，一旦發生，增加患者痛苦，嚴重影響生活。通過髖關節置換，可以恢復肢體功能、減輕患者痛苦并提高生活質量。但較之常規關節置換患者，尿毒癥患者無論治療還是護理，均有所不同。我科于2011年5月～2014年4月收治尿毒癥合并股骨頭壞死患者16例進行關節置換手術，療效滿意。現將圍手術期護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組16例均為2011年5月～2014年4月我院收治的尿毒癥合并股骨頭壞 死患者，其中男9例，女7例，年齡66～89歲，平均71.5歲，長期接受血液透析治療。均經CT、MRI及X線平片明確診斷，Ficat分期[1]Ⅵ期，合并骨質疏松。其中15例合并高血壓病，13例合并糖尿病。

1.2方法 全麻下行患側髖關節置換術，均采用骨水泥型假體。

1.3療效評價標準 治療效果評估按照Harris評分系統[2]評定。評分組成共計100分：疼痛44分；行走能力33分，包括有無跛行、是否使用助行裝置、行走距離；關節功能18分，包括能否上下樓梯、能否自行穿襪子或鞋子、能否坐在不同高度的椅子上、搭乘公共交通工具、腿部畸形；關節活動范圍5分，包括屈曲、外展、外旋轉、內旋轉和內收。評分標準：優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

2結果

16例患者下地行走時間術后第3～5 d，術后無感染、下肢深靜脈血栓等并發癥發生，術后住院13～16 d，平均13.8 d。于術后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月、18個月均獲得隨訪，采用Harris評分系統評估療效，末次回訪15例疼痛完全緩解，1例輕度疼痛，關節活動度恢復良好，優良率為100%。無感染、關節脫位、假體松動等晚期并發癥出現。

3 護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理 尿毒癥患者因經濟、預后、病程長且易反復、長期生活質量下降等因素，常見焦慮，心理護理尤為重要，護士要積極安慰。指導患者觀看術后肢體功能鍛煉及功能恢復階段性目標的視頻，使患者理解目標，建立信心。

3.1.2飲食護理 尿毒癥患者由于腎臟調節氮質、電解質的能力下降，加之手術后失血、食欲下降，易導致營養失調、貧血、代謝紊亂。鼓勵患者進食含優質蛋白的食物，如瘦肉、魚、蝦、蛋、牛奶等；并補充熱量，補充維生素；限制鈉鹽、鉀、磷的攝入；控制液體攝入。

3.1.3術前準備 完善各項檢驗及影像學檢查。給予充分透析，糾正患者體內代謝紊亂，改善高容量狀態；術前一天安排透析，同時防止過度脫水、低鉀、低磷血癥。控制血壓、血糖，治療內科疾病，調節機體達到可耐受手術刺激的狀態。排除口腔、泌尿系、足、皮膚感染。訓練術后患肢正確擺放體位及臥床期間的活動和鍛煉；訓練床上大小便；術前晚保證充足睡眠；術日晨行術區皮膚清潔準備。術前30 min應用抗生素預防感染。

3.2術后護理

3.2.1體位護理 術后去枕平臥6 h，患肢抬高，梯形枕放置兩腿中間保持髖關節外展15°[3]中立位，穿防旋鞋，避免髖關節內收內旋；翻身時朝向健側，雙腿間夾軟枕；在各種體位時，始終保持患肢外展中立位，以避免髖關節脫位。術后第1 d起可搖高床頭30°～45°。

3.2.2病情觀察 嚴密觀察生命體征變化，記24 h出入量，腎功能不全患者體內免疫機制紊亂，易導致感染的發生，同時關節置換術本身創傷大，感染風險高，故術后常規應用廣譜抗生素，避免使用經腎臟排泄藥物，以免藥物體內蓄積增加毒副作用。

3.2.3切口及引流管護理 觀察切口敷料及局部皮溫、皮色、肢體腫脹情況，保持傷口敷料清潔干燥在位，若有污濕，及時通知醫生更換。妥善安置切口引流管和尿管，保持引流通暢，防止逆流及管道折曲；觀察切口引流液量、色、性質。術后1～3 d拔除切口引流管和尿管。

3.2.4血液透析護理 手術結束根據對血肌酐、尿素氮及血鉀監測結果調整透析頻率，1 w后恢復規律血液透析3次/w。保持動靜脈瘺管置管功能良好并在有效狀態，保持置管處皮膚清潔干燥，擺放體位時防止管道扭曲、受壓，指導患者避免脫出。造瘺側肢體禁止測量血壓、采血及靜脈注射。

3.2.5并發癥的預防及護理 尿毒癥患者肺部毛細血管通透性增加，心臟結構與功能大多發生變化，少尿或無尿，應警惕出現呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、紫紺等情況，控制輸液量及輸液速度。術后易并發低血壓、高血壓、高鉀血癥、營養不良，應及時發現、及時處理。因飲水量控制和用藥限制，應通過加強物理預防措施預防各項并發癥。鼓勵患者有效咳嗽及深呼吸，做擴胸運動，翻身拍背Q2h，以有效清理呼吸道，防止肺部感染。留置尿管期間，加強會陰護理，做好尿管護理，預防泌尿系感染。采用多種措施預防深靜脈血栓形成，如加強踝泵運動及股四頭肌舒縮鍛煉，結合抗凝治療，同時做好疼痛護理，避免因疼痛而減少活動。鼓勵進食粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘。翻身拍背及抬臀Q2h，按摩受壓部位皮膚，臥防壓瘡床墊，防止壓瘡形成。在各種體位及活動中始終保持患側髖關節外展中立位，避免髖關節屈曲>90°、內收超過中線，以預防關節脫位。

3.2.6功能鍛煉 根據患者恢復情況制定功能鍛煉計劃，指導患者循序漸進進行，以不疲勞為度，術前及術后多次指導患者及家屬觀看床上功能鍛煉和下床活動視頻，以幫助患者準確快速掌握。術后6 h或麻醉清醒后即開始雙下肢足趾屈伸及踝泵運動，每小時進行，10 min/次；術后第1 d開始進行股四頭肌和腓腸肌等長收縮運動，利用懸吊帶進行抬臀；術后第2 d開始進行直腿抬高和膝關節屈伸活動。術后第3～5 d指導患者在助行器協助下下床活動，下地時從患側方下地，健肢先著地。術后第8 d增加上下樓梯練習，遵循原則：上樓梯時健肢先上，下樓梯時患肢先下。活動范圍由小到大，次數由少到多，時間由短至長，強度由弱增強。

3.3出院指導 術后12～14 d拆線后出院。出院后繼續循序漸進功能鍛煉，各種體位時保持患肢外展中立位，術后6個月內避免坐矮凳、盤腿坐，坐便器使用增高型，各種體位時避免髖關節屈曲>90°、內收超過中線，避免導致脫位的動作。上下樓梯時堅持健肢先上、患肢先下，術后8 w內行走時逐步從助行器協助下過渡至無輔助裝置下步態正常化。

4 結論

全髖關節置換術是目前重建髖關節功能、緩解疼痛、糾正畸形的有效治療手段[3]，并且可以使之持續較長的時間階段，尿毒癥患者行髖關節置換術的護理是血液透析科和骨科兩個專科護理的結合。此類患者在進行充分血液透析的同時，加強圍手術期的護理，并發癥發生率無明顯升高，均能獲得滿意療效。合理的康復鍛煉計劃會使活動度和功能恢復更迅速，有助于盡早獨立生活，改善生存質量。

參考文獻：

[1]寧志杰.矯形外科診療分類與評估[M].濟南：濟南出版社，2010：19-20.

[2]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].Bone Joint Surg Am，1969，51：737-755.

[3]戴翠梅.人工全髖關節置換術的護理體會[J].護理實踐與研究，2011，22（12）：873.

編輯/翟辰萬