腦干腫瘤切除術的手術配合及護理

腦干腫瘤是指發生在中腦、橋腦、延髓甚至全腦干的腫瘤，腦干系機體的生命中樞，其內含有大量傳導纖維、神經核團和網狀結構，密集的神經結構導致此部位手術致死致殘率高[1]，曾被視作\" 手術禁區\"。隨著影像學、神經顯微外科學、手術技巧及術中監護技術的發展，腦干手術得以逐漸開展和深入，但對于手術團隊依然是一個挑戰。

自2010年1月～2015年6月，我院神經外科顯微手術治療29例腦干腫瘤患者，均取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男19例；女9例；年齡4～64歲，平均年齡：43.8歲。合本組病例有下列臨床癥狀及體征：頭痛、頭暈、惡心、運動障礙、共濟失調、感覺障礙等。影像學資料：本組術前均行CT、MRI檢查，術后給予MRI或CT復查。

1.2方法 手術入路：恰當的手術入路是手術成功的關鍵之一，術前根據影像學資料設計手術入路?，F在國內比較常見的手術入路有后正中入路，乳突后入路，顳枕開顱顳下入路，遠外側入路等。本組病例采用枕下后正入路21例，枕下乙狀竇后入路6例，顳枕開顱顳下入路1例。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1 術前訪視 床邊體檢、查看病歷，必要時參加術前討論，對患者實施全面評估并根據手術方案制定手術配合計劃。

給予心理支持：腦干手術致死致殘率高，患者常出現恐懼、焦慮情緒。所以術前加強心里護理，增加患者對手術成功的信心，方法：介紹成功案例、使其充分相信手術醫生和麻醉醫生的技術水平，我院先進的設備等。向患者及家屬介紹腦干病變的相關知識，術前重點維持呼吸循環功能穩定，有嗆咳或吞咽困難者，防止由吞咽困難和誤吸造成的呼吸道感染。

2.1.2手術間準備選擇層流手術間 為了防止低體溫，手術間的溫度在患者入手術室前可將室溫調至28℃，待患者消毒皮膚和鋪完巾后，再將室溫調至 22℃～24℃。

2.1.3手術用物準備 除常規器械、物品外，還需加：顯微器械、腦牽拉系統、三釘頭架、皮層電極及刺激儀、顯微鏡、神經電生理監測儀、銑刀、磨鉆。高值材料如：腦膜修補材料、顱骨固定材料、止血材料（如止血紗布、止血粉、生物蛋白膠）

2.2術中配合

2.2.1巡回護士配合要點

2.2.1.1麻醉配合 按《安全核查表》流程核對患者并簽字。建立外周靜脈通路，選擇18號套管針，固定牢靠，防止放置體位時滑脫，注意控制滴速，防止腦水腫，術中低顱壓可以為手術提供良好的操作環境。協助麻醉醫生進行動脈穿刺、氣管插管。注意：對枕骨大孔處腫瘤患者施行氣管插管時，頭不要過度后仰，以免因腫瘤擠壓腦干引起呼吸心跳驟停，選擇纖維支氣管鏡或光導束插管較好。留置尿管。保護眼睛和外耳孔，眼睛涂金霉素眼膏并黏貼防水貼膜，以防消毒液、血液和沖洗液進入眼睛內引起結膜炎；外耳孔填塞棉球，防止消毒液進入耳孔內。

2.2.1.2體位放置 良好的暴露是手術成功的關鍵。由于腦干腫瘤手術部位深在、術野狹窄暴露困難，因此手術體位的安置配合是手術過程的重要環節。根據手術入路選擇俯臥位或側臥位。安置體位前，再次進行三方核對并簽字。體位要求： 在保證患者安全的基礎上充分暴露手術野盡量讓術者有舒適的工作姿態和工作角度。使切口部位處于頭部的最高點，利于暴露手術野和顯微鏡使用。 頭部應該高于心臟水平位置大約 15～20 cm、防止頸部過度扭轉，以免頭部影響靜脈回流而至術中顱內壓增高、出血量增加。 放置俯臥位前，要充分和麻醉醫生、手術醫生溝通、配合，在麻醉、生命體征平穩的前提下放置，放置過程中防止各種管路脫落；動作輕柔平穩，腹部懸空。翻轉體位時要同軸旋轉，防止脊髓損傷。④防止術中壓瘡：保護受壓部位皮膚：局部粘貼防水貼膜、安普貼、優潔等，用柔軟敷料或軟包裝袋作填充物，擴大受力面，減輕受力部位的壓力。⑤條件允許首選三釘頭架固定頭部，其優點是：固定牢靠、暴露良好、面部零壓瘡。注意顱骨釘位置要避開矢狀竇、顳窩、大血管等危險區域，俯臥位時要求患者頭部前屈，便于暴露手術野，同時也要注意氣道阻力，防止因頭部過度前屈引起氣道阻力增加，選擇彈簧氣管導管可有效避免上述不足。注意：整個過程助手始終托住患者頭部，待確認各個關節固定牢靠后方可放手，防止發生意外。注意保暖，防止術中低體溫，根據評估選擇保暖方法。

2.2.1.3術中觀察 嚴密觀察生命體征，特別是腦干部位操作時，若心率或血壓突然變化要立即告訴術者暫停手術，待回復正常后方可繼續手術。密切關注手術進展，根據手術部位調節雙極電凝功率，常用的輸出功率為：腦外20 MA、腦內12～14 MA，腦干6～8 MA。準確評估出入量，保持出入平衡。

2.2.1.4洗手護士配合要點 熟練的手術配合是手術成功的關鍵，洗手護士要熟練掌握手術步驟及術者的習慣，密切關注手術進展，準確無誤傳遞器械。防止誤傷腦干：鏡下手術，部位深在、空間小，并且在生命中樞操作，要求手術人員操作要穩、準、輕。術中禁止直接或間接碰撞術者、手術床或顯微鏡，防止意外損傷重要的神經、神經核團、傳導束等，從而造成永久性神經功能障礙或呼吸心跳驟停，必要時術者使用托收架增加操作的穩定性，避免或減少因手臂懸空不穩而誤傷腦干。洗手護士將器械柄端輕放于術者手中，使術者不需要再次調整拿器械的方式就可以直接使用手術器械。加強棉片管理：因手術部位深、操作精細，棉片小，極容易遺失，要求：規格齊全、尾線長度適中，清點方法正確，定點放置，及時收回。為了避免腦干熱損傷損傷，瘤床內滲血多用止血紗布和明膠海綿壓迫止血，盡量不用雙極電凝止血，備齊各種大小的止血紗布和明膠海綿，傳遞時送至顯微鏡下光圈內，做到既不遮擋術野，術者又能從顯微鏡內看見，保證操作的連續性。術中用37℃慶大霉素生理鹽水沖洗手術野，目的：保持手術野清晰、防止暴露的腦組織干燥、防止低體溫、預防顱內感染。標本管理：放在鹽水小杯內妥善保存，手術結束后交給醫生送檢，洗手護士檢查確認

3 討論

3.1術中生命體征的觀察 長期以來，心率和呼吸的變化一直作為腦干功能監測的主要指標[2]。切除腫瘤時，可因牽拉、壓迫、電凝等各種手術刺激對腦干功能產生影響，甚至引起心跳呼吸驟停，所以手術過程應密切關注患者生命體征的變化，在麻醉平穩、循環穩定、術者取瘤操作時，如突然出現血壓劇升或下降、心率增快或減慢。均立即向術者警示，及時停止操作，以免加重腦干神經結構的損傷，暫停手術一般即可恢復正常，不必給予心血管藥物處理，以免影響進一步觀察，待心率、血壓恢復正常后可繼續手術，但術者應調整手術策略，包括減弱電凝強度、放松腦壓板、改變操作方法和病變切除范圍等。

3.2 腦干保護措施 腦干神經網絡復雜繁瑣，任何一處的手術損傷，皆會出現重要神經功能障礙，因此，預防腦干損傷是該手術的重中之重，術中預防腦干損傷的要點如下：①防止頭部過度后仰：延髓腫瘤常直接影響或壓迫呼吸和循環中樞，生命體征可隨時發生改變，麻醉氣管插管操作中避免暴力托枕及頭部過度后仰，以防腫瘤擠壓延髓引起呼吸心跳驟停，用纖維支氣管鏡或光導束插管為宜。②防止頸部扭曲：全麻后全身肌肉松弛，失去了對脊柱的保護，搬動患者時要頭、頸、軀干、保持在同一縱軸位轉動，以防頸髓損傷。③腦干部位在低電流電凝、低壓吸引下操作：術中宜使用低功率（8MA）的滴水雙極電凝，避免腦干熱損傷；控制吸引器吸力：在保持手術野清晰的前提下選擇最細吸引起頭、吸力調小，防止損傷正常腦干組織。④防止意外損傷：術中禁止碰撞術者、手術床、顯微鏡等、術中調整手術床變換體位時，讓術者停止操作、撤出手中器械，防止意外損傷。⑤防止腦干移位：術后搬動患者時動作要輕慢，避免突然、大幅度變動患者的頭頸，否則有導致腦干移位，造成呼吸心跳驟停的危險。⑥電生理監測：術中電生理檢測可以實時指導術者在盡可能避免神經損傷的同時最大限度地切除病灶，使手術更精確更安全。

3.3 感染管理 術前給抗菌素：給藥時間術前30min～1h，最佳時間是術前30min，若手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量≥1500ml時，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

顯微鏡的使用和管理：顯微鏡是引起顱內感染的獨立因素，周中清等[3]報道，顯微手術的顱內感染率為5.1%，非顯微手術的顱內感染率為2.0%。其原因：在操作過程中，器械有接觸顯微鏡物鏡的可能；術者的手術帽、口罩有污染松散顯微鏡套的可能，并且都不易被發現。防范措施：加防污罩、在不影響關節活動的前提下盡量收緊顯微鏡套，手術人員避免帶松散手術帽。加強無菌監督管理，限制參觀人數，嚴格遵守無菌操作技術，顱骨瓣取出后用鹽水紗布包裹放入無菌袋內保存，起到防止骨板干燥及空氣污染的作用；嚴格控制植入物品在空氣中的暴露時間.需要植入時才打開無菌包裝，減少外界污染的機會[4]。慶大霉素生理鹽水沖洗手術野，配制方法為500ml生理鹽水+慶大霉素8萬U。

參考文獻：

[1]張力偉，王忠誠.腦干膠質瘤治療現狀[J].中國微侵襲神經外科雜志，2010，15（4）：145-147.

[2]劉俊杰，趙俊，主編現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1996，705-706.

[3]周中清，鄭今蘭，張勁松，等.開顱術后顱內感染的診斷與治療[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（4）：402-404.

[4]戚輝，王麗英.護士如何幫助患者進行深部腦刺激治療[J].國外醫學·護理學分冊，2003，23（10）：479.

編輯/翟辰萬