集束化干預(yù)策略對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

摘要：目的 探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化干預(yù)策略對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的影響。方法 采用前瞻性研究方法，將我院ICU 2009年1月～2013年12月有創(chuàng)機(jī)械通氣治療且臨床資料完整的病例154例患者隨機(jī)分為研究組（n=79）和對(duì)照組（n=75），分別采取集束化干預(yù)措施和常規(guī)治療護(hù)理措施，比較兩組VAP發(fā)病率。結(jié)果 集束化干預(yù)策略后，患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較對(duì)照組有顯著下降（25.3% VS.44.0% P<0.05）。結(jié)論 集束化干預(yù)策略能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：集束干預(yù)策略；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

Abstract：Objective To investigate the effect of cluster intervention strategies on ventilator-associated pneumonia.Methods Prospective study was performed in 154 patients with mechanical ventilation admitted in department of respiratory in our hospital from January 2009 to December 2013.79 of the patients were taken cluster intervention strategies as study group in random，75 were taken routine strategies as controls in order to compare incidence of VAP in two group. Results The VAP rate was 25.3% in the patient with cluster intervention.and was 44.0% in the control group.There was significant difference between the two groups（P<0.05）.Conclusion The strategy of cluster intervention can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia effectively.

Key words：Cluster intervention strategies；Ventilator-associated pneumonia

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指患者機(jī)械通氣48 h后或停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染[1]。近年來國(guó)外已應(yīng)用集束化干預(yù)策略來預(yù)防和治療VAP[2]，且取得了很好的效果。本文對(duì)比集束化干預(yù)措施與傳統(tǒng)治療護(hù)理措施來評(píng)價(jià)集束化干預(yù)策略對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2012年12月本院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療且臨床資料完整的病例154例，觀察指標(biāo)包括性別、年齡、原發(fā)疾病、上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間、臨床癥狀及體征、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)檢查及下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3研究方法 采用前瞻性研究方法，將154例病例患者隨機(jī)分為研究組（n=79）和對(duì)照組（n=75），分別采取集束化干預(yù)措施和常規(guī)治療護(hù)理，并從兩組中篩選出符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)病例，比較兩組VAP發(fā)病率。集束化治療護(hù)理策略包括采取頭高位、加強(qiáng)口咽部護(hù)理、聲門下密閉式吸痰、嚴(yán)格洗手、定期更換呼吸機(jī)管道、避免質(zhì)子泵抑酸劑應(yīng)用、使用鎮(zhèn)靜劑期間每日喚醒一次等集束化治療護(hù)理措施。兩組患者文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、有無家族遺傳病史方面、上機(jī)前臨床一般情況均具有可比性（P<0.05）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組間所有數(shù)據(jù)均采用SPSSI3.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組患者住ICU天數(shù)為（9±4）d，VAP的發(fā)生率為25.3%；對(duì)照組患者住ICU天數(shù)為（13±9）d，VAP的發(fā)生率為44.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，是實(shí)施機(jī)械通氣治療時(shí)的一種常見并發(fā)癥，也是機(jī)械通氣治療失敗的主要原因[3]。VAP在機(jī)械通氣患者中發(fā)病率為9%～68%，病死率為24%～76%，平均住院時(shí)間增加了4～9d，與重癥患者預(yù)后不良和高治療費(fèi)用密切相關(guān)，已經(jīng)引起臨床的高度關(guān)注。集束化干預(yù)策略（Bundle of Care）是近年ICU內(nèi)的專業(yè)新名詞，它是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，國(guó)外已成功應(yīng)用于ICU[2，4，5]。研究顯示，施行呼吸機(jī)集束干預(yù)策略（Ventilator Bundle）能平均減低VAP發(fā)生率的45%。本研究采取頭高位、加強(qiáng)口咽部護(hù)理、聲門下密閉式吸痰、嚴(yán)格洗手、定期更換呼吸機(jī)管道、避免質(zhì)子泵抑酸劑應(yīng)用、使用鎮(zhèn)靜劑期間每日喚醒一次等集束化治療護(hù)理措施，與對(duì)照組相比VAP發(fā)生率明顯下降（25.3% VS.44.0% P<0.05）。

實(shí)踐表明，采用床頭抬高45°的半臥位能明顯降低VAP的發(fā)生率。通過研究同位素標(biāo)記的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液發(fā)現(xiàn)，半臥位較仰臥位能顯著減少患者胃內(nèi)容物誤吸的發(fā)生[6]，這可能與半臥位能減少胃食管返流和誤吸有關(guān)。有一項(xiàng)隨機(jī)研究表明[7]，半臥位治療患者VAP的發(fā)生率較完全仰臥位患者減少了3倍，而且病死率也下降，且半臥位無明顯的不良反應(yīng)。加強(qiáng)口咽部管理對(duì)減少VAP的發(fā)生亦起著重要作用。口咽部細(xì)菌可誤吸至下呼吸道導(dǎo)致VAP的發(fā)生，因此氣管插管或氣管切開者行口腔護(hù)理最少2次/d，經(jīng)口氣管插管的患者再配合口腔沖洗，沖洗液一般選擇無菌生理鹽水或洗必泰溶液，口腔內(nèi)有霉菌感染時(shí)選用2%～3%的碳酸氫鈉溶液。沖洗前導(dǎo)管氣囊要充滿，防止液體流入下呼吸道，操作時(shí)用注射器抽吸口腔護(hù)理液自患者一側(cè)嘴角緩慢注入口腔，停留5～10s后用吸痰管吸凈，反復(fù)沖洗多次。氣管切開護(hù)理1次/6h，污染嚴(yán)重者要隨時(shí)增加次數(shù)。為了減輕人機(jī)對(duì)抗，ICU的患者常常被給予鎮(zhèn)靜劑，但鎮(zhèn)靜也減低了患者的吞咽及咳嗽反射，易發(fā)生誤吸，從而引起肺部感染，故本研究使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整劑量，中斷鎮(zhèn)靜劑至患者清醒，至少1次/d，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)，觀察有無撤機(jī)的可能性。研究表明，鎮(zhèn)靜休假能明顯縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，減少住ICU時(shí)間，從而減少VAP的發(fā)生[2]。機(jī)械通氣患者使用H2受體阻斷劑可預(yù)防消化道潰瘍，但H2受體阻斷劑可改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，使腸道病原菌逆行入胃，在胃內(nèi)過度生長(zhǎng)繁殖，并通過胃食管反流途徑進(jìn)入下呼吸道而引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病。對(duì)于定期更換呼吸機(jī)管路能否預(yù)防VAP的發(fā)生目前尚有爭(zhēng)議，一般主張更換1次/w。最近，加拿大危重病學(xué)會(huì)和危重病臨床試驗(yàn)組制定的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南不主張定期更換呼吸機(jī)管路系統(tǒng)，而是主張每位患者在行機(jī)械通氣時(shí)使用新的呼吸管路，只有在管路被污染時(shí)才考慮更換新的呼吸管路[8]。Bonten等[9，10]認(rèn)為洗手是最基本、最重要的感染控制手段，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)手部清潔依從性較低。現(xiàn)我院采取的是六步洗手法，在檢查和治療不同患者時(shí)，應(yīng)用床邊快速消毒液噴手劑。當(dāng)患者攜帶對(duì)抗生素耐藥的病原微生物（如MRSA）時(shí)，與患者接觸或處理氣道分泌物時(shí)穿隔離衣、帶手套。大多數(shù)研究顯示，密閉式吸痰同時(shí)降低費(fèi)用。與開放吸引相比，密閉式吸引可顯著減少周圍環(huán)境對(duì)氣道的污染，防止肺泡的塌陷[11]，且不需要每日更換，對(duì)SPO2影響小，可預(yù)防和降低VAP的發(fā)生[12-14]，這和本研究相一致。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率高，病死率嚴(yán)重，需要大量的醫(yī)療資源。我科自2009年1月以來對(duì)機(jī)械通氣患者均實(shí)施呼吸機(jī)集束干預(yù)策略，效果滿意，表明呼吸機(jī)集束干預(yù)策略是目前降低VAP發(fā)生率的較為有效的措施。

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