連續股神經阻滯用于全膝置換術后鎮痛的臨床觀察

摘要：目的 觀察比較全膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛（continuous femoral nerve block analgesia，CFNA）與靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果。方法 50例擇期行單側膝關節置換手術（total knee arthroplasty，TKA）的患者，隨機分為CFNA組和PCIA組，分別記錄術后兩組靜息狀態及被動功能鍛煉時的視覺模擬疼痛評分（VAS）、鎮痛滿意度及不良反應的發生率。結果 術后無論在靜息狀態下，還是被動運動時，CFNA組的VAS評分明顯低于PCIA組（P<0.05）； CFNA組患者滿意度（96%）高于PCIA組（40%）；PCIA組頭暈嗜睡、惡心等不良反應發生率高于CFNA組。結論 連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛效果優于靜脈鎮痛，患者滿意度高，且不良反應少，可以作為TKA術后一個較為理想的鎮痛方法。

關鍵詞：連續股神經阻滯；人工膝關節置換術；患者自控靜脈鎮痛

近年來，發生膝關節骨性關節炎的病例越來越多。作為治療終末期膝關節疾病的一種有效的治療方法，全膝置換術能夠明顯地緩解關節疼痛，使膝關節的功能得到重建，提高生活質量。但是，全膝關節置換術（TKA）后60%的患者有劇烈的疼痛，尤其是在進行早期膝關節持續被動屈伸功能鍛煉（continuous passive movement，CPM）及主動關節屈伸訓練時。圍術期的鎮痛效果直接影響到功能鍛煉康復的效果，目前尚無任何一種最理想的藥物和方法，既可以達到有效術后鎮痛效果，又可以盡量地避免不良反應的發生。我院近年來采用神經刺激儀引導下行連續股神經阻滯進行TKA術后鎮痛，取得了滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年4月～6月間接受單側TKA病例50例。所有患者ASA分級均為I-II級，無精神疾病、嚴重肝腎疾病及凝血功能障礙。隨機分為兩組：連續股神經阻滯鎮痛（CFNA）組及患者自控靜脈鎮痛（PCIA）組，每組25例。兩組患者年齡、體重、手術時間等比較無明顯差異，具有可比性，P<0.05，見表1。

1.2麻醉方法 所有患者均術前30min肌注魯米那鈉100mg及東莨菪堿0.3mg，入室后常規監測EKG、BP、HR及SpO2，開放靜脈通路，面罩吸氧。

CFNA組：股神經阻滯前靜脈給予咪唑安定1～2mg，芬太尼25～50ug適度鎮靜。定位：患者仰臥位，患肢略外展，穿刺點在患側腹股溝韌帶下方2cm，股動脈外側1cm處。將外周神經刺激儀的正極通過一個電極與患者穿刺區以外的皮膚相連，負極與小肚肚絕緣穿刺針相連。設置初始刺激電流為1mA，刺激頻率1～2Hz，穿刺針與皮膚成30°角，針深約2～4cm可刺及股神經，引起股四頭肌收縮伴膝蓋跳動，減少電流至0.3～0.4mA，仍可見膝蓋跳動，置入留置導管10～12cm，固定導管。術畢前經導管回抽無血，注入0.375%鹽酸羅哌卡因（耐樂品）20ml，接鎮痛泵（揚州雙菱醫械）0.225%羅哌卡因200ml，背景劑量5ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15min。

PCIA組：鎮痛泵（揚州雙菱醫械）藥液配方：舒芬太尼（宜昌人福藥業）100ug+酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥）0.1ml/kg+鹽酸托烷司瓊10mg（青島金峰制藥）加生理鹽水配至100ml，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時間15min。

1.3觀察指標 根據患者主觀意愿，在VAS標尺上指出疼痛位置，0分為無痛，10分為極度難以忍受的疼痛，分別記錄術后12、24、36、48 h 靜息狀態及持續被動鍛煉（CMP）時的VAS評分、患者對鎮痛效果的滿意度及惡心嘔吐、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應的發生例數。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），計數資料采用？字2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后12、24、36、48h靜息狀態及CMP時VAS評分比較 術后無論是在靜息狀態還是在被動功能鍛煉（CPM）時，CFNA組的各個時間點VAS評分均明顯比PCIA組低（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者術后不良反應的發生率比較 PCIA組頭暈嗜睡及惡心的發生率明顯高于CFNA組（P<0.05），而嘔吐、皮膚瘙癢、及患肢肌力減退的發生率無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3患者滿意度比較 CFNA組為96%，明顯高于PCIA組的40%（？字2=9.365，P<0.05）。

3討論

全膝關節置換術后鎮痛常用靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、連續股神經阻滯鎮痛及關節腔內注射鎮痛等。由于TKA術后早期抗凝預防血栓，發生硬膜外血腫的風險增加使得硬膜外術后鎮痛的應用受到限制；而常用的靜脈鎮痛對于TKA術后在被動活動，特別是早期功能鍛煉時的鎮痛效果難以滿意，且惡心嘔吐、鎮靜過度等不良反應的發生率高[1]。國內外很多報道結果顯示[2]：TKA術后給予良好的神經阻滯，既可以具有和硬膜外鎮痛相同的效果，且并發癥發生率更少。宋萬軍等[3]TKA術后的50例患者分別進行CFNA和PCEA鎮痛，比較二者的鎮痛效果以及術后的運動功能情況，結果顯示，CFNA和CE是同樣有效的術后鎮痛方法。Chelly JE等甚至提出CFNA是術后最為有效的一種鎮痛方法，可以基本上取代PCIA和CEA。本研究結果顯示，術后無論是在靜息狀態還是在被動功能鍛煉（CPM）時，CFNA組的各個時間點VAS評分均明顯比PCIA組，且頭暈嗜睡及惡心的發生率明顯低于PCIA組（P<0.05），患者的臨床滿意度更高。這主要是因為CFNA阻滯范圍比較局限，有效地避免了硬膜外阻滯范圍過廣所造成的低血壓?；颊咝g后的疼痛尤其是運動時的疼痛很重要的原因就是股四頭肌的痙攣導致的，而神經阻滯可以松弛股四頭肌，因此，能夠明顯地緩解患者術后的靜息痛和運動痛。

連續股神經阻滯應用于TKA術后鎮痛，在患者靜息狀態及功能鍛煉時鎮痛效果俱佳，且不良反應少，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]?？巳?，馬金孝，胡紅玲，等.股神經阻滯自控鎮痛用于老年全膝關節置換術后鎮痛臨床觀察[J].寧夏醫學雜志，2010，32（10）：942.

[2]王懷江，張大志，李世忠.連續股神經阻滯鎮痛與靜脈鎮痛在全膝關節置換術后鎮痛效果的比較[J].中華醫學雜志，2010，90（33）：38.

[3]宋萬軍，董江龍，李欣，等.不同麻醉方式對老年膝關節置換術患者圍術期凝血功能的影響[J].中國老年學雜志，2010，30（4）：549.編輯/馮焱