利用關節鏡監視下微創股骨內固定鋼板取出12例

摘要：目的 探討關節鏡技術在疑難股骨內固定鋼板取出術中的應用 及療效。方法 股骨干骨折鋼板內固定術后患者 12 例，其中男 8 例，女4 例；平均年齡38歲（16～59歲）。在原切口上對應鋼板兩端各行 2cm切口，骨膜剝離器沿鋼板剝離建立腔隙，關節鏡注入生理鹽水，探查至螺釘尾，注射針頭穿刺定位后切開約 0.5cm 切口，關節鏡監視下取出螺釘及鋼板 ，切口用可吸收倒刺縫線皮內縫合。結果 所有患者切 口均一期愈合，無感染及神經、血管損傷等并發癥。術后第 1d下床活動，術后第 2～3d出院。結論 關節鏡輔助下股骨內固定鋼板取出術是組織創傷小、安全可靠、操作簡便、術后患者康復較快的手術方法。

關鍵詞：關節鏡；微創；股骨；鋼板取出

股骨骨折愈合后內固定鋼板往往需要手術取出，常規的手術方法為沿原切口人路切開皮膚、 皮下組織及闊筋膜和肌肉等取出鋼板。但是股骨處軟組織豐厚，且肌肉層需劈開才能到達鋼板。尤其近期鎖定鋼板使用較多，常常會遇到螺釘和鋼板冷焊結的現象，更需要擴大切口，用輔助工具才能取出。這些方法損傷大， 患者會有較重的心理負擔。為減少二次手術給患者帶來的創傷，2012年6月～2014年9 月， 我們利用關節鏡監視下微創股骨內固定鋼板取出12例，臨床效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年 6 月～2014 年 9月，利用關節鏡監視下微創股骨內固定鋼板取出12例， 所有病例均為切開復位鋼板螺釘內固定術后，其中男 8例 ， 女 4 例；平均年齡38歲（16～59 歲）。其中LC-DCP鋼板6例，LCP鋼板4例，LISS鋼板2例。術前患者均可完全負重行走， X 線檢查示骨折愈合良好， 骨折線消失。股骨干骨折內固定術后至鋼板螺釘取出時平均 16 個月（13～20個月）。

1.2手術方法 所有患者均采用全身麻醉，常規消毒，不使用止血帶。術中在原切口鋼板兩端各行2cm切口，直接切至鋼板，用骨膜剝離器沿鋼板剝離建立腔隙，關節鏡注入生理鹽水充盈，探查至螺釘尾，注射針頭穿刺定位后切開約0.3cm～0.5cm的切口，關節鏡監視下伸入刨削器清理螺釘尾部，關節鏡監視下進入螺絲起子，將螺絲起子完全插入螺釘尾部，注意與螺釘方向一致，逐枚取出螺釘。遇到螺釘與鋼板冷焊接或螺釘滑絲的現象，則在關節鏡監視下擰入斷釘取出器取出螺釘。骨膜剝離器撬撥鋼板，從切口一端取出。沖洗切口，關節鏡鞘吸凈生理鹽水，切口用可吸收倒刺縫線皮內縫合，加壓包扎。

2結果

12例患者2例3枚螺釘有冷焊接現象，3例4枚螺釘有釘尾滑絲現象，所有螺釘鋼板均在關節鏡監視下順利取出。手術時間35min～65min，平均45min，出血量5ml～15ml，平均10.5ml。患者術后第 1 d開始功能鍛煉， 術后第2～3d出院，住院時間 3～5d，平均 4.6d。12 例患者全部門診 隨訪 ，隨訪時間14～30d，所有切口均一期愈合，均無切口感染及神經、 血管損傷等并發癥。2w后均返 工作 崗位 或恢 復正常的生活 ，患者滿意度100%。

3討論

外科微創化是當前發展的趨勢 ， 其主要理念是：①減少創傷的總和，包括機械、心理、 精神上的不良刺激，因而覆蓋整個圍手術期；②減輕過劇的應激反應；③調控創傷反應的過程；④改善創傷愈合。微創的概念和技術也是創傷骨科不可缺少的原則和治療手段，這不僅要體現在骨折發生時的治療上，還要體現在 內固定物的取出上[1]。李春生[2]等報道小切口行脛骨內固定鋼板取出術， 這種方法只能在 皮膚表面對螺釘進行模糊定位，如果定位不準就要延長切口，不符合微創外科 的理念。隨著醫學技術的發展，關節鏡越來越地應用到了創傷骨科領域[3]。關節鏡微創下股骨內固定鋼板取出是目前最小創傷的內固定鋼板取出術式， 符合黃志強[4，5]提出的微創理念。但制約其發展的瓶頸是該處無天然工作腔隙 ，我們術中在原切口鋼板兩端各行 2cm切口，直接切至鋼板，用骨膜剝離器沿鋼板進行剝離，人為建立工作腔隙，置入關節鏡前可先用鏡鞘插入連接生理鹽水充盈后再人關節鏡，以免損壞關節鏡。在用刨刀及等離子刀清理瘢痕擴大工作通道時， 要注意避免損傷周圍的血管及神經， 只要清晰顯露螺釘帽即可；對有部分骨痂包繞的螺釘鏡下可用髓核鉗咬除。 在關節鏡監控下用注射器針頭準確定位，再作其余切口，平均每個切口可取 2～3 枚螺釘，切口的多少視鋼板長度而定。對有螺釘與鋼板冷焊接或螺釘滑絲現象的，我們與其他學者的做法不同，我們的實踐中，在關節鏡監視下也可以滿意地擰入斷釘取出器，本組12例患者2例3枚螺釘有冷焊接現象，3例4枚螺釘有釘尾滑絲現象，所有螺釘鋼板均在關節鏡監視下順利取出。我們的經驗與體會是：①關節鏡進入到螺釘尾部后，經皮穿刺入長的注射針頭，通過觀察針頭的位置可以精確定位皮膚切口，一般情況下用尖刀刺入，再進入改錐即可，切口0.3cm～0.5cm。關節鏡監視下可以清楚觀察到螺絲釘尾部，用刨削器徹底清除釘尾空內的疤痕和軟組織。這些軟組織常常是導致改錐不能完全進入螺釘尾部的因素。（圖1）；②通過關節鏡監視可以了解螺釘尾部是否有變形和滑絲，如果有變形則在改錐進入和退釘時特別注意，如有滑絲則直接使用斷釘取出器。（圖2）；③關節鏡監視下可以觀察改錐是否已經完全進入螺釘尾部，改錐是否與釘尾方向一致，避免在成角時用力旋轉導致滑絲。（圖3）；④在退釘過程中始終保持改錐與釘尾方向一致并用力頂住釘尾，如不易退出時可以正向擰入半圈后再退釘；⑤如需使用斷釘取出器，關節鏡監視下可以觀察斷釘取出器是否和釘尾完全鉚合，確定鉚合后再用力旋轉，退出螺釘。本組所有患者無一例切口感染、皮膚壞死、血管及神經損傷， 無大腿骨筋膜室高壓綜合征發生， 切口均一期愈合。患者住院時間短，術后早期可下床活動及出院，達到微創外科的理念。由于住院時間短，所需費用并未因使用關節鏡而增加，見圖1，2，3。

總之，關節鏡下微創股骨內固定鋼板取出術是一種創傷小、 住院時間短及術后恢復快的術式。但要求術者必須有豐富的關節鏡手術經驗，熟練操作，才能達到切口小，減輕二次創傷反應及患者疼痛，縮短術后恢復時間，達到微創外科的要求。

參考文獻：

[1]張長青，曾炳芳.微創技術與創傷骨科[J].國外醫學骨科學分冊，2004，5（2）：196

[2]李春生，唐剛，程建斌，等.小切口行脛骨內固定鋼板取出術[J].骨與關節損傷雜志，2003， 18（12）：848.

[3]Hausm an M R，Kl ug RA ，Qureshi S，et a l . A rthroscopically assisted cor onoid fracture fixatio n ： a preliminary report [J].Clin Orthop Relat Res，2008，466（12 ）：3147-3152.

[4]黃志強.從微創技術到微刨觀念-今日外科與明外科[J].中國微創外科雜志，2007，7（1）：1.

[5]黃志強.微創外科與外科微創化-2l 世紀外科的主旋律[J].中華外科雜志，2002，40（1）：9-12.

編輯/馮焱