X刀治療繼發性癲癇的臨床研究—高熱驚厥后繼發癲癇的治療

摘要：目的 對X刀治療高熱驚厥后繼發癲癇的臨床觀察。方法 選擇明確診斷的難治性繼發性癲癇，并有明確的嬰幼兒高熱驚厥病史，經過EEG或AEEG、MRI、FLAIR、MRS、SPECT等檢查，結合臨床，對定位明確的致癇灶行X刀治療。結果 X刀治療25例，隨訪1～7年，滿意11例、顯著改善和良好10例，較差和無改善4例。有效率為84%，癲癇控制率為44%。結論 X刀治療嬰幼兒高熱驚厥后的繼發性癲癇是一種安全有效的治療手段，可以作為首選的治療方法。

關鍵詞：X刀；高熱驚厥；繼發性癲癇

Abstract：Objective Clinical observation on the treatment of secondary epilepsy after febrile seizures with X knife.Methods The diagnosis of intractable secondary epilepsy， and a clear history of infantile fever， after EEG or AEEG， MRI， FLAIR， MRS， SPECT， and so on， combined with clinical， to the location of the X knife.Results X knife treatment in 25 cases， followed up for 1～7 years， 11 cases were satisfactory， 10 cases were significantly improved， cases were poor and 4 cases were not improved. The effective rate was 84%， the control rate was 44%.Conclusion X knife is a safe and effective treatment method for the treatment of secondary epilepsy in infants with high fever， and can be used as the first choice of treatment.

Key words：X knife；High fever convulsion；Secondary epilepsy

近年來，立體定向放射外科（X刀）治療難治性癲癇取得了一定的經驗，由于無痛苦、無明顯不良反應、無嚴重并發癥而廣泛被應用。筆者2007年～2014年7月利用X刀治療有明確嬰幼兒高熱驚厥病史并繼發癲癇者25例，現臨床分析如下，旨在明確病例選擇、明確治療指征，明確治療靶點，以提高X刀治療繼發性癲癇的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例患者中，男14例，女11例，年齡12～39歲，平均24歲；其中部分性發作3例、失神發作1例、失神發作繼而全身強直-陣攣發作16例。25例患者均有嬰幼兒高熱驚厥病史，高熱驚厥后癲癇病程1～24年，平均8.4年。所有病例均除外難產（包括胎位不正、臍繞頸、產后窒息、早產等）史、外傷史、家族史、顱內腫瘤等。

1.2治療前檢查 所有患者均檢查腦電圖（EEG）或動態腦電圖（AEEG）、MRI，必要時加作液體衰減反轉恢復成像（FLAIR），磁共振波譜（MRS）、部分患者檢查SPECT、個別病例檢查PET。經綜合判斷，海馬和（或）顳葉N-乙酰天門冬氨酸（NAA）/[膽堿（cho）+肌酸（cr）]比值異常、MRI顯示海馬萎縮、T2信號異常或FLAIR成像顯示海馬硬化者24例（左海馬10例，右海馬14例），其中同時合并左顳葉軟化灶2例、右顳葉軟化灶3例。1例雙海馬NAA/（cho+cr）比值稍低于正常，二者差值<0.07，僅合并右顳頂交界處軟化灶。

1.3定位及治療方法 以中科院大恒公司立體定位與治療系統，經CT斷層掃描，層厚2.5mm定位，用醫用直線加速器進行治療。海馬和（或）顳葉病灶處每次劑量6GY，給予4～6次分割治療。

2結果

25例中單純以海馬為治療靶點者19例，海馬和顳葉軟化灶同時為治療靶點者5例，單純顳頂葉處軟化灶為治療靶點者1例。所有病例隨訪1～7年，療效標準按《癲癇外科學》[1]中術后治療標準進行評價“滿意（EngeLⅠ）：癲癇發作完全消失，除外術后早期幾次發作，或每年偶爾有1～2次發作；顯著改善（EngeLⅡ）：癲癇發作減少>75%；良好（EngeL Ⅲ）：癲癇發作較少>50%；效差（EngeL Ⅳ）：癲癇發作減少<25%，或無變化”。本組滿意11例、占44%；顯著改善和良好10例、占40%；較差和無改善4例、占16%。本組有效率為84%，癲癇控制率為44%。

3討論

高熱驚厥是小兒發熱性疾病中體溫在38℃以上，因腦部神經元異常放電引起的驚厥屬于高熱驚厥。國內外學者多數認為對于中樞神經系統感染、中樞神經系統疾病、嚴重的全身代謝紊亂、明顯的遺傳性疾病和新生兒期驚厥不包括在內。高熱驚厥5歲以前發病者占絕大多數，值得注意的是高熱驚厥患兒轉變為癲癇的發生幾率較一般小兒高5倍，據統計轉變為癲癇的累計危險性：5歲時2%，10歲時4.5%，15歲時5.5%，到25歲增加到7%[2]。本組5歲以前發生高熱驚厥者19例，為76%；而1年內轉變為癲癇者4例，占16%；5年內轉變為癲癇者11例，占44%；10年內轉變為癲癇者16例，占64%；10年后轉變為癲癇者9例，占36%；本組病例顯示大部分10年內繼發性癲癇，和文獻報告相似[3]。

熱性驚厥后繼發性的癲癇多為顳葉內側型癲癇（MTLE），本組所有病例均顯示海馬硬化，海馬NAA/（cho+cr）比值異常，提示神經元缺失、膠質細胞增生。膠質細胞增生也是海馬硬化在MRI中T2信號和FLAIR成像中呈高信號的重要因素[4]，這種主要以海馬硬化為病理基礎的癲癇亦稱之近中線顳葉硬化癥（MTS）。當然，海馬硬化可有多種因素所致，如外傷、圍產期綜合征、缺血、缺氧型疾病及中樞神經系統感染等。但臨床資料表明海馬硬化與兒童早期的高熱驚厥史有密切的相關性[5]，本組病理亦證實這一點，即熱性驚厥后繼發的癲癇多為顳葉內側型癲癇。

高熱驚厥后繼發性的癲癇治療是以硬化海馬為治療靶點，治療體積在5～7cm3之間（包括杏仁核）[6]。本組治療劑量采用6GY，4～6次分割治療，未見頑固性放射性水腫、放射性腦組織壞死及嚴重的放射反應。但是，治療劑量差異很大，有用每次3GY，7次分割治療；也有單次劑量為25～60GY的；有認為單次照射優于分次照射，也有認為低劑量分割治療較好[7]。筆者主張在治療劑量方面應注意生物效應劑量。（生物效應劑量臨床上常用線性二次方程即LQ公式計算，公式為BED=nd[1+d/（α/β）]；BED為生物效應劑量；n為治療次數；d為每次的劑量；nd為總劑量；α/β值：一些特定組織或細胞群體的α/β比值意味著這個劑量單擊或雙擊產生的生物效應相等）生物劑量達到70GY左右為宜[8]。

本組有幾例療效仍不理想，確切原因不明，可能和治療劑量有關，尤其是每次6GY，分割4次治療其生物效應劑量偏低。也可能和原來醫療條件較差地區的患者，確切排除中樞神經系統感染和病毒性腦炎、乙腦等較為困難，這類疾病由于大腦彌漫性損害，治療效果也會較差。另外，現代影像學技術仍發現不了隱匿性的致癇灶，也可是原因之一，等等。

總之，熱性驚厥后繼發的癲癇多是顳葉內側型癲癇，根據臨床體會，建議依據以下幾個方面選擇病例、決定治療靶點：①有明確的嬰幼兒高熱驚覺病史，并除外中樞神經系統感染如病毒性腦炎、乙腦等疾病；②符合顳葉內側型癲癇的臨床表現；③MRI顯示海馬萎縮，T2像FLAIR成像均顯示海馬硬化的點狀或片狀高信號；④MRS顯示海馬硬化側NAA/（cho+cr）比值明顯減少；⑤SPECT檢查：顳葉內側發作間期血流低灌注，發作期血流高代謝；⑥18F-FDG-CT/PET檢查：顳葉內側發作間期低灌注，發作期高代謝；⑦腦電圖在致癇灶同側可檢測到顳葉前部和海馬的癇樣放電；⑧屬MTLE難治性癲癇，并經患者及其家屬同意治療者。

綜上所述，熱性驚厥后繼發的癲癇是較為明確的顳葉內側型癲癇，對海馬硬化的立體定向放射治療符合現代醫學的發展要求，而且X刀治療定位準確、療效肯定、損傷小、并發癥少，可以作為首選的治療方法。但一些問題也有待更深一步的研究。

參考文獻：

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[6]王輝，張仲雁，張愛華，等.X刀治療難治性癲癇失敗的經驗與教訓[J]..立體定向和性外科雜志，2008，21（3）：167.

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[8]王輝，張仲雁，張愛華，等.X刀治療難治性癲癇失敗的經驗與教訓[J].立體定向和 性外科雜志，2008，21（3）：168.編輯/馮焱