兩種不同內固定方法治療髕骨骨折的臨床療效研究

摘要：目的 探討采用Cable-pin索綁系統和鈦纜張力帶固定兩種不同方法治療髕骨骨折的臨床療效。方法 43例髕骨骨折，其中20例行Cable-pin索綁系統治療（Cable-pin組），23例行鈦纜張力帶固定治療（鈦纜組），參照Bostman標準評價兩組的臨床療效。結果 Cable-pin組和鈦纜張力帶組相比，在手術時間和骨折愈合時間上均無統計學差異（P>0.05）；臨床療效 Bostman評分，Cable Pin組優良率為90.0% ，鈦纜張力帶組優良率為 95.4%，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 Cable-pin索綁系統作為一種新的髕骨骨折內固定方法，具有操作簡單，術后并發癥少等優點，值得臨床推廣。

關鍵詞：髕骨骨折；Cable-pin索綁系統；鈦纜張力帶；內固定

髕骨骨折是導致膝關節功能障礙常見原因之一，約占全身骨折損傷的1.65%[1]。手術是目前髕骨骨折公認的治療方法，髕骨骨折手術內固定的方法很多，包括AO張力帶固定、雙鋼絲環扎、鎳鈦髕骨爪等，其中AO張力帶固定技術由于因其設計符合髕骨運動的生物力學特點，操作相對簡便， 手術器械要求程度不高，且療效肯定，是公認的治療髕骨骨折的優良方法[2]。Cable-Pin系統是近年來應用于臨床的內固定方式，其設計結合了AO張力帶技術原則與骨科材料的生物力學特點，螺釘被植入骨折斷端即獲得縱向靜力加壓，鋼纜較鋼絲具有更優秀的靜力加壓固定作用和更強的金屬抗疲勞性，具有優良的生物相容性，植入人體后無毒性反應，長期存留體內無害，對軟組織的刺激小[3]。本文通過從手術操作時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率和膝關節功能方面對Cable-Pin系統和AO張力帶兩種內固定方法治療髕骨骨折進行對比，探討兩種方法各自的優勢和不足，以指導臨床進行選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 我科自2012年6月～2013年10月分別采用Cable-Pin索邦系統和AO鈦纜張力帶治療髕骨骨折患者43人，其中Cable-Pin系統組20例，男11例，女9例；年齡21～55歲，平均40.2歲；骨折類型：橫型骨折13例，粉碎型骨折7例；受傷機制：跌傷5例，車禍傷15例。AO鈦纜張力帶固定組23例，男12例，女11例；年齡22～62歲，平均39.6歲；骨折類型：橫型骨折12例，粉碎型骨折11例；受傷機制：跌傷7例，車禍傷16例。對兩組患者的年齡、性別、分型等資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2手術方法 ①Cable-Pin系統組：采用椎管內麻醉，取膝前弧形橫切口。將膝關節輕度過伸，復位骨折塊，探查關節軟骨面平整后，克氏針臨時固定，C臂機透視見骨折復位滿意后，連接適當長度帶鋼纜的拉力螺釘垂直關節面鉆入固定骨折，同方向植人第2枚螺釘，于釘遠端用克氏針垂直螺釘鉆一隧道，用Cable尾端的引針導引鋼纜穿過隧道，在髕前“8”字捆扎，收緊鋼纜，將扭力加壓手柄連接于壓折器，將2根鋼纜反向交叉穿過束縛器并鎖緊；②鈦纜張力帶組：切開方法同上，于髕骨上緣中1/3與內外側1/3交界處縱向鉆人2根直徑2.0mm克氏針，穿出髕骨下極后在髕韌帶兩旁內行走，C臂機透視滿意后，針端用鋼絲繞過兩克氏針上下兩端，于髕前“8”字捆扎，擰緊打結，屈膝活動60～90°，檢查固定牢靠后，修補關節囊和兩側的擴張部，逐層縫合切口。

1.3術后處理 術后常規抗感染治療，指導患者行足踝功能鍛煉，2w后拆線，可在床上行不負重膝關節屈伸活動，術后4w扶拐逐步負重，以后逐步過渡到完全負重功能鍛煉，定期復查X線片，了解臨床癥狀，骨折愈合情況及功能恢復情況。

1.4統計學方法 統計兩組患者的手術時間，術后并發癥發生率，骨折愈合時間。骨折愈合采用臨床骨折愈合標準，術后膝關節功能采用Bostam評分標準進行評定[4]。滿分100分，優秀：85～100分，良：70～84分，可：60～69分，差：<60分， 對兩組患者的術過程以及術后恢復等指標進行比較分析，應用SPASS16.0軟件，對計數資料采用t檢驗，對計量資料采用檢驗χ2檢驗，P<0.05 時為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者均獲得隨訪，時間6～18個月，平均12個月。Cable-Pin系統固定組和鈦纜張力帶組的手術時間分別為（66.2±12.1）和（72.6±13.7）min，兩組比較差異無統計學意義（t=1.618，P=0.113）。參照臨床骨折愈合標準，Cable-Pin系統固定組和鈦纜張力帶組的平均骨折愈合時間分別為（13.6±0.9）w和（13.8±1.1）w，兩組比較差異無統計學意義（t=0.572，P=0.570），見表1。

2.2所有患者在術后6 個月時進行Bostman 髕骨骨折臨床療效評分，Cable Pin組優良率為90.0% ，鈦纜張力帶組優良率為 95.4% ，差異無統計學意義（χ2=0.527， P=0.468）。兩組患者切口均甲級愈合，無感染發生，Cable Pin組1例出現鋼纜切割骨折塊，未特殊處理，骨折愈合后取出內固定，并發癥發生率為5.0%，鈦纜張力帶固定組1例患者出現退針，并發癥發生率為4.3% ，兩組之間并發癥無統計學差異（χ2=0.01，P=0.919），見表 2。

3討論

髕骨是人體中最大的籽骨，是膝關節的重要組成部分，起到保護膝關節、增強股四頭肌力、伸直膝關節的滑車作用。髕骨骨折是常見的關節內骨折，常由直接暴力或間接暴力所致。髕骨骨折根據骨折移佗程度分為無移位型和移位型骨折，根據骨折線的形態分為橫斷型骨折、上極或下極骨折、粉碎骨折、縱行劈裂骨折和骨軟骨骨折。對于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折、骨折移位>3mm和/或關節面臺階>2mm為手術治療的適應證，髕骨骨折手術治療目的是重建伸膝裝置的連續性，恢復髕骨關節面的平整，達到允許早期活動的堅強固定[5]。

張力帶內固定最早由瑞士 AO學會提出，是目前髕骨骨折治療的主要方法，傳統的張力帶由兩枚克氏針和鋼絲組成，兩枚縱行克氏針可防止骨折塊向側方移位，鋼絲在骨折張力側環繞克氏針上下固定，防止骨折塊分離移位，在膝關節屈曲時，股骨髁對髕骨關節面的張應力轉變為壓應力。克氏針將髕骨斷端緊密連在一起，符合髕骨的生物力學要求，有利于膝關節功能的恢復。張力帶固定技術短期療效滿意率較高，然而遠期隨訪可出現軟組織刺激，克氏針脫出，鋼絲松動，斷裂造成內固定失敗，膝關節功能障礙等并發癥。為了克服這些并發癥，在傳統張力帶的基礎上演變出了鈦纜張力帶[6]。

鋼絲張力帶與鈦纜張力帶治療髕骨骨折的適應證、方法與療效是一致的，但各有優缺點：鋼絲有一定的彈性，缺點是塑形不好，與髕骨表面的貼合不緊密；鋼絲是手工收緊，松緊的程度不易掌握，太緊易發生髕骨表面的切割，特別是老年骨質疏松的患者，鋼絲太松在髕骨表面無張力帶作用；鋼絲的接頭尖銳，對組織有一定的刺激。鈦纜是金屬鈦制產品，其抗拉力強度、抗疲勞能力及抗磨損能力均優于鋼絲，鈦纜的硬度與皮質骨相近，韌性好，收緊時能緊貼骨質，不易斷裂，通過特殊器械收緊鈦纜，能很好掌握線纜的松緊度，能最大程度發揮線纜的張力帶作用，又不易發生髕骨表面的切割，在老年骨質疏松的患者中更有意義，提高了髕骨捆綁固定的強度，達到早期堅強固定，能使膝關節早期進行功能鍛煉[7]。Wright [8]等通過生物力學試驗表明鈦纜具有良好的初始剛度和潛在優勢，可替代鋼絲張力帶治療髕骨橫型骨折。

鈦纜具有組織相容性好，金屬穩定性好，無毒副作用，是目前比較理想的內植物[9]。鈦纜與鋼制的克氏針是兩種不同的金屬，理論上有金屬電解反應，但鈦纜與克氏針的接觸點只有4 個小點，總面積很小，在如此少的范圍內能有多少電解反應目前尚不清楚，國內也無類似文獻報道。克氏針全程在髕骨骨質中間，鈦纜絕大多數在髕骨表面，與軟組織全程接觸，對軟組織的刺激性小，明顯優于鋼絲。本組術中未發生鈦纜斷裂，骨折愈合后取出的鈦纜及克氏針也未發現表面有金屬腐蝕的現象。本研究結果顯示鈦纜張力帶治療髕骨骨折不限于骨折的類型，骨折的形狀與位置，能有效穩定骨折塊，適合于各種骨折，可在更早期開始患膝伸屈功能鍛煉，更加縮短患者工作日的消耗，取得更好的遠期患膝功能恢復，達到了很好的遠期優良率。不足是鈦纜目前尚為進口材料，價格較昂貴。因此，研究并使用價格合理的國產醫用鈦纜，可減輕患者的醫療費用負擔。

Cable-pin索綁系統是基于加壓螺釘和鋼纜結合的固定原理設計出的新型內固定物，集中了加壓螺釘和鋼纜在治療骨折中的優點，符合AO操作的原則，具備現代固定材料的優點。由于鋼纜具有更出眾的靜態強度和抗疲勞功能及靈活性，從而使鋼纜貼附骨面而不發生斷裂。與傳統鋼絲比較顯示：同等直徑下鋼纜抗牽拉強度是鋼絲的 3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍。用 Cable-pin系統內固定髕骨骨折，鋼纜一束縛器連接部抗牽拉強度超過3200N，而對于粉碎性髕骨骨折，用鋼纜穿髕腱加固，使遠端得到增強固定力量，能達到有效的固定，術后患者治療效果良好[10-11]。

在本研究中，通過對比Cable-pin系統和鈦纜張力帶治療髕骨骨折，我們發現Cable-pin系統和鈦纜張力帶組在手術時間和骨折愈合時間上沒有統計學意義（P<0.05），而且Cable-pin系統和鈦纜張力帶組在遠期臨床療效上也沒有統計學差異（P<0.05），表明Cable-pin系統和鈦纜張力帶一樣，對于髕骨骨折的治療具有很好的應用前景。

Cable Pin 通常被認為是髕骨橫行骨折的首選，但我們嘗試應用于髕骨粉碎性骨折，同樣取得滿意的效果。對于粉碎性髕骨骨折，術中兩根鋼纜不宜太過收緊，避免過度擠壓骨折塊，收緊之前應提前將鋼纜拉緊，在收緊鋼纜后，再使用環扎固定，以固定粉碎骨折塊，術后早期行支具或石膏托固定。但是Cable-pin系統也有不足之處：Cable-pin系統螺釘直徑約 4mm，骨折固定時骨塊需有一定的大小，這樣才能讓螺釘穿過固定。對于骨塊較小，無法穿螺釘骨折患者，無法為其提供牢固的把持點，則不宜使用 Cable Pin 系統。因此，對于橫行和不嚴重的粉碎性骨折，使用 Cable Pin治療療效滿意，和目前使用的鈦纜張力帶內固定一樣，具有固定牢靠、手術時間短、安全性高等優點，值得臨床進一步推廣。但對于嚴重粉碎性骨折，由于無法為加壓螺釘提供牢固把持，極易導致內固定失敗，使用鈦纜張力帶更為合適。

總之，當髕骨橫行骨折采用切開復位內固定時，Cable-pin系統和鈦纜張力帶一樣，具有良好的生物力學性能和固定的牢靠性，較好地實現了對于髕骨骨折的固定，取得了令人滿意的臨床結果，對于不嚴重的粉碎性骨折，Cable-pin 系統具有良好的螺釘加壓作用，鋼纜強度及鋼纜收緊度，可提供確切即時穩定性，以允許早期膝關節功能鍛煉，減少了膝關節周圍的粘連，遠期隨訪并發癥少，手術簡便，膝關節功能恢復好。因此，Cable-pin 系統為髕骨骨折的臨床治療提供了一種良好的前景，值得臨床推廣。

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編輯/馮焱