試論我國繼續醫學教育概念的引入與發展

摘 要：學術界對繼續醫學教育概念的內涵和對象范圍看法不一，本文通過翻閱大量的文獻資料以及內部資料，梳理20世紀70-80年代繼續醫學教育引入我國的背景，繼續醫學教育概念的引入、試點、爭論和生根的經過，還原繼續醫學教育概念引入我國的全過程，目的是使現在的繼續醫學教育管理者了解歷史，少走彎路，避免重復性的錯誤。

關鍵詞：繼續醫學教育；概念；起源；研究

中圖分類號：G720 文獻標識碼：A

一、國外醫學教育概念的引入與發展

目前，醫學教育的概念已經發生了深刻變化，繼續醫學教育的地位和作用得到普遍重視，從一次性教育模式向多次終身性教育模式轉變。在醫學教育領域，分階段接受不同形式的專業教育是經歷了比較長的時期才逐漸形成的。例如在美國，長期以來所謂醫學教育指的僅僅是學校教育。19世紀90年代，John Hopkins醫學院提出了以加強臨床訓練為主要目的的第二階段醫學教育的理論，并開始付諸實施。1910年Flexner報告發表。報告接受了John Hopkins醫學院的觀點和經驗，把住院醫師培訓列為醫學教育的第二階段。隨后，住院醫師分專業培訓被多家醫院采用，迅速得到推廣。

到了20世紀50年代，又進一步提出了繼續醫學教育的新觀念。1955年美國醫學會（AMA）醫學教育委員會進行了一項美國畢業后醫學教育的調查，1957年出版了“基于目標和基本原理的畢業后醫學教育計劃指南”，迫切地組織開展CME和發布“最高教育標準”。在此之前，畢業后醫學教育和繼續醫學教育一直混淆不清，該調查結果一出，繼續醫學教育從畢業后醫學教育中獨立出來，并于20世紀70年代開始制度化，被認為是醫學教育過程的第三階段。美國沒有全國統一的立法，由各個州分別立法。1971年美國新墨西哥州第一個把參加CME作為醫生再注冊的條件。據美國醫學會報告，截止1979年，全國已經有24個州對醫生作出了必須定期參加繼續醫學教育課程作為在注冊的先決條件。另外，有21個州的醫學會、13個全國性醫學專科學會，22個全國可醫學專科委員會中的17個均對會員作出了必須定期接受繼續教育作為維持會員資格的條件。

（一）初識醫學教育連續統一體

1981年根據衛生部與世界衛生組織簽訂的衛生技術合作備忘錄，衛生部進修醫學教育考察組一行四人（衛生部醫教局副局長許文博、上海第一醫學院教務長金問濤，白求恩醫科大學教授楊貴貞、西安醫學院教授邵循道）于1981年10月24至12月3日赴英國和美國各6個城市進行了為期42天的訪問。主要考察進修醫學教育情況。考察組在這兩個國家參觀訪問了30多個單位，其中醫學院8所，發現英美兩國培養合格醫生是一個終身的連續教育過程：

第一階段是大學教育，為將來從事醫生職業打下基礎；第二階段是畢業后教育，進行一年實習醫生訓練、三年住院醫師的基本訓練和四至五年的專科訓練；第三階段是進修醫學教育，通過進修，參加培訓班、自學等多種方式，不斷補充新知識、新技術和交流經驗。考察組把第三階段稱為進修教育。

英國的大學教育有100多年的歷史，畢業后教育有幾十年的歷史，而進修教育才剛剛開始。英美等國的進修教育是在取得專家資格（譯成專科醫生可能更合適）以后的繼續教育。主要是在工作崗位上邊工作邊學習。進修方式有：參加各大學開設的專題課程，通過學術討論進行交流，到各培訓中心進行自學，參加“長距離學習”（函授、電話），醫院大查房。在美國被批準的承擔進修教育機構2200個，開設專題課程8800個并在全國公布。

他們提出了幾條建議在今后工作中得到采納，對醫學院及承擔進修任務的醫院和培訓中心，應制定一個基本標準，然后按標準進行定期檢查，符合的給予認可，并在全國公布，不符合的不認可或撤銷承認或限期改善后再予以承認。衛生部隨后發文對進修基地進行了重新認可工作，還建議要充分發揮中華醫學會等各學術團體在開展進修教育中的作用，要依靠醫學院和大醫院建立培訓中心。這是第一次我國接觸到醫學教育連續統一體和繼續醫學教育的概念。

（二）對繼續醫學教育加深認識

與此同時，國外專家學者也不斷應邀來我國講學，將西方現代醫學教育理念和模式傳入我國。1986年在山東青島舉辦的“全國畢業后教育及繼續教育研討會”邀請英國、美國、日本等國的教育專家參加，介紹了國外畢業后教育、研究生教育以及繼續醫學教育的有關情況。其中時任世界醫學教育聯合會主席、愛丁堡大學國際醫學教授Henry Walton介紹了繼續醫學教育的使命和特點，繼續醫學教育是使醫生跟上醫學進展，并提高他們實踐能力的過程，幫助醫生：審查他的知識、技能和態度；找出自己的不足；認識和采用新知識、新概念；對自己的工作進行建設性和客觀思考。與大學教育相比，繼續醫學教育是零星的、不協調的，大部分是非正式的，但是它卻有一個自然的形式。從各處收集來的新資料、新概念被補充到醫生從工作中學到的知識中，來改進自己的行醫。此外，他還解釋了繼續醫學教育的相關內容，如新知識的獲取、全科醫師繼續教育、成人學習特點、評價方法、遠距離教學的媒介和方法、臨床導師的作用等。來自日本的專家也簡略介紹了日本的繼續醫學教育，相對于英美，日本的繼續醫學教育不像英美等國那樣形成完善的制度，日本醫學會附屬了一個學術會議團體——日本醫學科學院，它將日本大多數醫學職業學會組合在一起，并且每4年開一次科學大會。這個組織系統是要促進科學和教學活動。職業學會在定期的學術會議上舉行許多教學活動，采取的方式有雜志、電影、錄像帶、帶配音的幻燈片、模型以及小冊子等。直到1985年日本醫學會認識到建立繼續醫學教育系統地重要性，組織了一個繼續醫學教育委員會，并且做出了一個指南。該指南指出：大學醫院是社會醫學的中心，有保證該地區有高水平醫療的作用，并且成為該地區醫生繼續醫學教育的中心。繼續學習是醫生必不可少的職責，醫生應當自覺、主動地學習。繼續醫學教育的系統支持醫生自己衡量和評價自己的努力。

此時我國醫學界廣泛重視畢業后教育和繼續教育，這是學校教育的繼續，對培養臨床專家，保證醫學水平的提高和發展起著非常重要的作用。1987年10月4日至6日，經衛生部科教司同意，由中華醫學會和挪威醫學會聯合舉辦的“中、挪畢業后醫學教育講習班”在北京舉辦。來自部分省、市、自治區衛生廳、局、中華醫學會分會，專科學會及醫學院校的代表近50人參加了講習班。挪威醫學會以會長倫德先生為首的5位醫學家介紹了挪威畢業后教育和繼續醫學教育的概況。挪威的醫學教育包括大學本科教育、實習醫師教育、畢業后教育和繼續醫學教育這樣一個連續的教育體系。挪威的法律規定，從成為專業醫師到75歲退休為止的所有醫師，都要不斷接受繼續醫學教育，以更新醫學知識，跟上醫學發展。繼續醫學教育實行學時制，每年60至80小時。

二、國內外繼續醫學教育概念的爭鳴

（一）國外繼續醫學教育概念

階段性分專業的終身教育觀念已被國際醫學教育界所廣泛接受，稱之為醫學教育連續統一體。醫學教育連續統一體指的是一個醫生的整個服務生涯都是一個不斷接受教育的過程，由以下三個性質、目的、內容和方式各不相同而又相互銜接的教育階段所組成。第一階段是醫學院校教育。這是基礎性教育，是讓醫學生學習任何一個醫生都必須掌握的基本理論、基本知識和基本技能，為今后繼續學習和工作奠定基礎的過程。第二階段畢業后醫學教育。這是專業化教育，是醫學生完成醫學院校教育之后的階段。是從醫學院校畢業以后，在已經獲得的基本醫學理論知識和技能的基礎上，接受正規的專業化培養，為以后獨立從事某一專業的工作打好基礎的過程。針對臨床學科和非臨床學科性質上培養方法上的差異，畢業后醫學教育分為住院醫師培訓和研究生教育兩類。第三階段繼續醫學教育。這是知識更新性教育，是在完成畢業后醫學教育階段以后，在本專業領域內繼續不斷地隨時掌握有關的新知識、新理論、新技術和新方法，使醫生的工作在整個行醫生涯中始終跟上科學技術發展步伐的終身過程。這樣三個階段組成了一名醫生接受醫學教育的連續而又統一的過程。

美國醫學會把繼續醫學教育定義為：“繼續醫學教育由教育活動組成，它的目的是維持、發展及增進知識、技能、醫療人員的實際工作及一名醫師用以提供對病人、公眾或本專業服務的各種職業關系。”國外還有許多其他的定義，但他們的基本概念是一致的。繼續醫學教育就是要維持和提高醫療人員的知識、技能和實際工作能力。

（二）狹義和廣義的爭論

在國外，醫學教育連續統一體三個時期非常明確，而且是按照醫學院校教育—畢業后醫學教育—繼續醫學教育依次先后產生，進而建立了相應的制度。而我國，畢業后醫學教育和繼續醫學教育同時建立，這種情況為理解繼續醫學教育增添了難度。

對繼續醫學教育的概念和含義存在分歧。主要有兩種觀點，當時被歸納為即繼續醫學教育概念有狹義和廣義之分，狹義就是指經過畢業后醫學教育之后進入繼續醫學教育，這完全與國外繼續醫學教育的定義一致；而廣義則是指大學后或學校基本醫學教育之后，所將要進行的一切醫學教育，諸如住院醫師培訓、成人補課教育、崗位培訓等等本來不屬于繼續醫學教育范疇的醫學教育活動，統統放到繼續醫學教育概念里，稱之為“廣義的”繼續醫學教育，并認為這是具有中國特色的，雙方各執一詞。

1989年9月5日，時任衛生部教育司劉秉勛司長在全國衛生廳局教育處張會議開幕式上的講話中明確了《臨床醫師繼續醫學教育試行條例》采用的是狹義的定義。這樣做是以世界上大多數國家所同意和采用的“醫學教育連續統一體”這種概念為依據的。他還提到希望《住院醫生培訓條例》征求完意見后，爭取在明年（指1990年）公布，開始試行。至此，這場爭論塵埃落定，狹義的繼續醫學教育被采納。1991年頒布的《繼續醫學教育暫行規定》采用了狹義的繼續醫學教育，對繼續醫學教育的定義、目的、任務、對象、內容、形式、評估、認可、組織、管理和經費等都作了明確的規定。

三、繼續醫學教育概念的引入與發展的意義

（一）促成我國第一部繼續醫學教育法規性文件的出臺

繼續醫學教育概念的引入，最直接的成果是促成我國第一部繼續醫學教育法規性文件的出臺。隨著繼續醫學教育概念的引入，各級衛生行政部門認識到它的重要性，1986年4月衛生部先行在浙江醫科大學和杭州市衛生局開展繼續醫學教育試點。1988年衛生部著手準備制定《臨床醫生繼續醫學教育試行條例》，并成立起草小組，為了完成任務，小組成員做了充分的準備工作：查閱了國內外大量資料，對繼續醫學教育現狀和需求進行了調研等。鑒于《臨床醫生繼續醫學教育試行條例》屬于部門性法規，最終以《繼續醫學教育暫行規定》正式發文。它標志著我國繼續醫學教育走向制度化，與國外相比，我國走了不尋常路，因為我國的畢業后醫學教育制度還沒有建立起來，醫學教育連續統一體的第三個階段超越了第二階段先行制度化，因此帶來的后果是，對繼續醫學教育對象范圍、內容等無法正確理解。

（二）終身學習觀念深入人心

20世紀70年代，隨著繼續醫學教育制度化，醫學教育連續統一體形成，繼續醫學教育成為為醫學教育連續統一體的第三階段。與醫學教育連續統一體的前兩個階段——本科醫學教育（Undergraduate Medical Education，UME）和畢業后醫學教育（Graduate Medical Education，GME）相比較，繼續醫學教育是貫穿整個醫生職業生涯，致力于改變知識、行為、思考，以及促使全體醫生終身學習。隨著法規性文件《繼續醫學教育暫行規定》的發布，從制度上強化了終身學習的重要性，繼續醫學教育和終身學習的觀念逐漸深入人心。由于職業本身的特點，再加上各級衛生行政部門的重視，衛生行業的繼續醫學教育開展情況走在其他行業的前面。

（三）促進住院醫師培訓的試點

衛生部認識到醫學教育連續統一體的第二階段的畢業后醫學教育也是至關重要的，在制定《臨床醫生繼續醫學教育試行條例》的同時，也擬定了《住院醫生培訓條例》，我國幅員廣大，各地區的醫學教育水平和醫院的醫療條件有著較大的差別，很難實施統一的住院醫師規范化培訓。事實也是如此，衛生部1993年2月17日才正式下發“關于實施《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的通知”，比《繼續醫學教育暫行規定》的發布晚了整整一年半。沒人能想到，一試行就是整整20個年頭，直到2013年12月31日，國家衛生計生委會同6部委印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，才正式在全國啟動實施這項醫療衛生領域重大國家政策。可貴的是，一些原衛生部部屬院校試點工作一直堅持到上述指導意見發布，提供了不少住院醫師規范化培訓中的經驗和教訓。

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