一例子宮輸卵管造影片及宮腔鏡圖像的解讀

郭 明，鄧 姍，單 瑩，郭 琦，杜 娟，孫愛軍（.河北省遵化市人民醫院婦產科，河北 遵化 06400；.北京協和醫院婦產科，北京 000；.河北省石家莊婦幼保健院婦科，河北 石家莊 05005）

?

一例子宮輸卵管造影片及宮腔鏡圖像的解讀

郭 明1，鄧 姍2，單 瑩2，郭 琦2，杜 娟3，孫愛軍2
（1.河北省遵化市人民醫院婦產科，河北 遵化 064200；2.北京協和醫院婦產科，北京 100031；3.河北省石家莊婦幼保健院婦科，河北 石家莊 050051）

1　病 例

患者32歲，因“繼發痛經伴月經量少2年”入院，既往月經規律，5/30天，量中等。近2年出現繼發痛經，VAS評分：10分，伴月經量明顯減少，約為以往經量的3/4，經期由原來的5天縮短至2天，口服中藥治療，效果不理想，2015年1月5日于當地醫院行宮腔鏡檢查提示宮腔深6 cm，宮腔內布滿膜狀粘連，雙側輸卵管開口不可見，1月16日來我院就診，門診予口服媽富隆，1片/次/d口服治療1周期，末次月經2015-02-22經量較前增多，痛經明顯改善，因患者有生育要求，要求宮腹腔鏡檢查手術入院。既往2003年人流1次，2004年足月剖宮產1次，術中行左卵巢畸胎瘤剝除術，2008年卵巢妊娠腹腔鏡手術1次。查體：宮頸：光，無舉痛；子宮后位，正常大小，質中，活動查無壓痛；雙附件：未及明確包塊；左附件區觸痛，三合診：子宮直腸窩未及明顯結節，雙側骶韌帶增粗，直腸粘膜光滑。輔助檢查：2014-10當地醫院HSG：盆腔見多量碘油聚集，形態不規則，未見明顯子宮輪廓；2015年1月5日于當地醫院行宮腔鏡檢查提示宮腔深6 cm，宮腔內布滿膜狀粘連，雙側輸卵管開口不可見。當地醫院查性激素：正常范圍內，入院診斷：宮腔粘連、繼發痛經—盆腔子宮內膜異位癥？

入院后與患者溝通，考慮患者有生育要求，建議宮腹腔鏡檢查加治療，術中同時行輸卵管通液，術中見子宮正常大小，子宮極度后屈，下段膀胱反折腹膜可見瘢痕粘連。左側殘留部分卵管，闊韌帶后葉似有部分左卵巢殘留，連同部分殘留卵管粘連包裹與乙狀結腸壁粘連，右附件未見明顯異常，子宮后壁及左側圓韌帶散在兩枚子宮內膜異位結節。通液頭通液時從宮頸竇道穿出子宮穿破下段瘢痕腹膜直接進入腹腔，腹腔鏡監視下直接宮腔鏡檢查見宮頸管上方開口連接前壁下段憩室樣腔隙，極度后屈方向進入宮腔，見宮腔形態好，大小正常，雙側卵管開口可見。宮腔鏡檢查進入宮腔十分困難。宮腔鏡下直接通液見美蘭自右側卵管傘端流出，左側卵管未見明確改變。行殘留左卵管切斷。術中再次閱片可以解釋造影片為何無典型子宮輪廓，盆腔又為何有碘油聚集，沒有宮腔粘連又為何誤報為宮腔粘連。術后診斷：宮頸竇道-剖宮產瘢痕憩室？子宮內膜異位癥

術前輸卵管造影片及宮腔鏡檢查圖像，見圖1。

圖1

術中宮腹腔鏡圖像，見圖2。

圖2

2　討 論

（1）憩室是指腔隙樣臟器的粘膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出[1]，子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩室與胚胎發育異常有關，后天性憩室也稱假憩室。剖宮產術后子宮切口憩室屬于后天憩室，近年來，隨

著剖宮產率的增高，憩室可位于子宮下段、子宮峽部和頸管上段。子宮憩室可導致異常陰道出血如陰道出血淋漓不盡、經期延長或經血過多，治療上可選擇經陰道前穹窿切開后疤痕修補、宮腔鏡下子宮疤痕電凝切除及宮腹腔鏡聯合診治（宮腔鏡疤痕缺損定位后腹腔鏡下子宮疤痕修補）等方法，三種手術方法都有良好效果[2]。該患者無月經淋漓不盡、經期延長或經血過多，術前B超沒有異常發現，既往2個月前及4個月前兩次宮腔操作史，是否術中穿孔導致局部組織缺損未愈還是子宮疤痕憩室破裂不能確定，建議術后核磁檢查，必要時再手術。

（2）子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是臨床上常用的X線檢查項目，在診斷子宮輸卵管的發育變異、評估宮腔粘連和輸卵管阻塞的程度、判斷子宮及輸卵管病變的病因等方面都有著難以替代的重要價值。出現假陽性的原因包括球囊大小不適合以及患者子宮內膜

由于導管探入造成損傷。對于宮腔粘連，HSG與宮腔鏡診斷符合率為91%，誤診率為9%[3]。HSG可以確定粘連的部位和范圍、程度，且操作簡單、方便，患者痛苦較少，是診斷宮腔粘連常規、可靠的檢查手段。該患者術前HSG及宮腔鏡檢查圖像均有異常表現，術前HSG：未見典型子宮輪廓，未見雙側輸卵管顯影，但盆腔見多量碘油聚集，提示碘油經其他途徑通過入盆腔，宮腔鏡圖像見宮腔腔隙狹小，反觀術中所見并無宮腔粘連，宮腔形態正常，右側輸卵管通暢，所以合理的解釋為之前的宮腔鏡檢查并未真正進入宮腔，臨床中影像學檢查存在形形色色的差異、“陷阱”，以此病例報告再次提醒我們臨床與影像學相結合，重視病史采集、重視臨床體征，反復解讀輔助檢查結果才能最大可能減少誤診、誤治。對于曾因宮腔粘連行宮腔鏡檢查或官腔鏡手術的患者需特別注意，慎防前次操作已出現子宮穿孔或假道形成的再次穿孔。對外院轉診患者最好觀察2～3個月后再次宮腔鏡操作[4]。

參考文獻

[1] 丁勇利,文 斌.宮腔鏡指引下經陰道子宮疤痕憩室切除術在子宮疤痕憩室治療中的作用[J].中國婦幼衛生雜志,2013,4(2):20-21.

[2] 何建華.子宮剖宮產疤痕缺損34例診治分析[J].吉林醫學,2013,34(17):3403-3404.

[3] 葉振中,張志興.子宮輸卵管造影術假陽性形成原因和對策[J].實驗醫學雜志,2010,9(24):1887-1888.

[4] 陳 勛,張微微,劉暢浩,等.宮腔鏡操作所致并發癥的預防和處理原則[J].國際婦產科雜志,2012,39(5):440-441.

·經驗交流·

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R445