低分子肝素聯合中藥離子導入預防老年膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的療效

低分子肝素聯合中藥離子導入預防老年膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的療效

李春亮李釗偉

(青海大學附屬醫院創傷骨科,青海西寧810000)

摘要〔〕目的觀察低分子肝素聯合中藥離子導入對膝關節置換術后下肢深靜脈血栓(DVT)形成的預防作用及機制。方法將116例膝關節術后患者按隨機數字表法分為對照組55例和觀察組61例。兩組患者均采取常規DVT預防性措施，對照組進行低分子肝素鈣注射液腹壁皮下注射治療，術前2 h注射1次，術后1次/d，0.3 ml/次；觀察組在對照組的基礎上，于術后第1天開始采用益氣活血通絡湯離子導入治療，30 min/次，2次/d。療程均為2 w。觀察兩組患者DVT發生情況，統計DVT發生率；檢查兩組患者凝血功能；測定兩組患者血清血清白細胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。結果術后第1周，觀察組和對照組患者DVT的發生率分別為4.92%和16.36%，兩組差異顯著(P<0.05)；術后第2周，觀察組DVT的發生率為8.20%明顯低于對照組(27.27%，P<0.01)；觀察組術后第2周患者的纖維蛋白原(FIB)水平較同時點對照組顯著減少(P<0.05)。觀察組術后第2周血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)。結論膝關節置換術后采用低分子肝素鈣聯合中藥離子導入可降低血清FIB水平，減輕炎性反應，預防DVT的發生，值得臨床推廣。

關鍵詞〔〕深靜脈血栓；中藥離子導入；膝關節置換術；低分子肝素；炎性因子

中圖分類號〔〕R543.6〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：李釗偉(1972-)，男，副主任醫師，主要從事四肢創傷研究。

第一作者：李春亮(1978-)，男，主治醫師，主要從事四肢創傷研究。

下肢深靜脈血栓(DVT)是膝關節置換術(TKA)臨床常見并發癥。據報道，關節術后不采取任何防治措施患者DVT的發生率高達66%～84%〔1〕。DVT患者因下肢靜脈回流障礙影響肢體活動，部分DVT患者甚至發生肺栓塞，而危及生命〔2〕；因此，在圍術期對DVT采用必要有效的預防措施極為重要。目前臨床對DVT防治主要采取抗血凝、溶血栓及手術等療法，然而費用高且風險較大，大部分患者不樂于接受〔3〕。老年患者TKA術后，病機多為氣虛體弱、經脈瘀阻，且老年人機體代謝功能較差，故在DVT臨床常規防治的基礎上，采用低分子肝素鈣聯合益氣活血通絡湯離子導入干預，本研究對其干預的作用機制進行初步探討。

1資料與方法

1.1一般資料診斷標準：膝骨關節炎參照《實用骨科學》〔4〕標準。DVT形成診斷標準：①發病較急驟，患側肢體明顯腫脹且有疼痛感；②患側肢體廣泛性淺靜脈怒張；③Homans征和Neuhof征陽性；④經彩色多普勒超聲確診。納入標準：①行人工TKA者；②年齡60～75歲；③術前經彩超確診無下肢深靜脈血栓者；④術后無嚴重并發癥者；⑤簽署知情同意。排除標準：①對本干預方案過敏或耐受者；②既往其他下肢疾患或術前確診下肢靜脈血栓者；③伴有嚴重血小板功能低下或其他的出血性疾患者；④合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及精神病者。依據上述標準，選取120例青海大學附屬醫院骨科2010年7月至2012年7月接受TKA患者，所有患者手術方式均采取患者膝關節前正中入路，骨水泥固定；藥物干預期間脫落4例，共完成病例116例，按照隨機數字表法隨機分為觀察組61例和對照組55例。觀察組男34例，女27例；年齡60～72〔平均(66.7±7.8)〕歲；對照組男32例，女23例；年齡61～74〔平均(68.2±8.1)〕歲。兩組患者性別、年齡一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法基礎治療：兩組患者均給予常規DVT預防性措施〔5〕：①宣教靜脈血栓知識；②建議患者戒煙酒、控制血壓、血糖等；③鼓勵患者多運動，包括翻身、深呼吸、咳嗽以及戶外活動等；④術后要求患者抬高患肢和適度補液；⑤建議患者使用足底靜脈泵、彈力襪等物理干預措施。對照組：采用低分子肝素鈣注射液(國藥準字J20090006)皮下注射治療，術前2 h注射1次，術后1次/d，0.3 ml/次。觀察組：在對照組的基礎上，于術后第1天開始采用益氣活血通絡湯離子導入治療，中藥組成：黃芪30 g、紅參15 g、當歸10 g、川芎10 g、川牛膝10 g、蜈蚣20 g、全蝎20 g、桂枝10、甘草9 g；將上述藥物共碾為粗末，取酒浸泡約1個月，然后去渣；用時對湯藥適度加熱，將藥物襯墊放置于上述湯藥至浸透，隨后藥墊包裹電極，放于常規消毒過膝關節，連通離子電療儀(型號：K8832-M)，選擇適當刺激，30 min/次，2 次/d。兩組患者均連續用藥2 w。

1.3觀察DVT形成情況每日檢查患者有無DVT相關臨床癥狀、體征表現，用彩色多普勒超聲于術后第1天、1 w和2 w檢查患者DVT形成情況；若患者確診為DVT，按照文獻〔5〕采取常規治療。

1.4凝血功能測定包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(FIB)，采用半自動血凝儀(型號CA-50)分別在術后1 d和2 w進行檢測。

1.5血清炎性因子檢測采用酶聯免疫吸附法檢測術后第1天和2 w患者血清白細胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.6統計學方法采用SPSS16.0 統計軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組術后DVT 發生率比較術后第1天對照組與觀察組患者DVT的發生率無顯著差異(1.82% vs 1.64%)；術后第1周，兩組患者DVT的發生率分別為4.92%和16.36%，差異顯著(P<0.05)；術后第2周，觀察組DVT發生率為8.20%，對照組為27.27%，觀察組明顯低于對照組(P<0.01)。

2.2兩組術后PT、APTT和FIB比較術后第1天、2 w兩組患者PT和APTT變化不顯著(P>0.05)；對照組術后1 d、2 w患者FIB比較差異不明顯(P>0.05)；術后第2周觀察組患者的FIB水平較術后第1天明顯減少(P<0.01)，且觀察組術后第2周患者的FIB較對照組顯著減少(P<0.05)。見表1。

2.3兩組術后血清IL-1、IL-6和TNF-α水平比較術后第2周兩組患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均顯著下降(P<0.01)，觀察組術后第2周血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表1　兩組患者術后 PT，APTT及FIB 比較

與同組術后1 d比較:1)P<0.01；與對照組同時點比較:2)P<0.05

表2　兩組術后血清 IL-1，IL-6和TNF-α水平比較

與同組術后1 d比較:1)P<0.01；與對照組同時點比較:2)P<0.01

3討論

研究發現，膝關節手術圍術期DVT發生的時間窗為術后12～24 h內〔6〕，因此在本研究中采取術前2 h開始進行干預。研究證實，低分子肝素鈣對預防TKA后DVT的發生安全有效〔7〕。但單純西藥治療不能將達到遠期療效的目的，且無法實現對患者的具體癥候采取相應干預措施。因此，本研究將低分子肝素鈣結合中藥進行干預，即將辨病與辨證相結合，標本兼治，內外同治。中醫學將DVT歸屬“脈痹”范疇。《千金備急要方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”。TKA后患者由于手術創傷，血溢經脈，離經之血即成瘀，瘀血停滯，血脈痹阻；此外，老年人肝腎虧虛，手術過程導致氣血虛弱，因此氣虛血瘀是本病的基本病機，故立益氣活血、通絡止痛為治療法則。益氣活血通絡湯是筆者防止TKA后DVT發生的臨床經驗方，方中黃芪大補元氣，紅參助補氣，使氣旺以促血行；當歸活血養血，有祛瘀而不傷好血之妙，與補氣藥合用，達到益氣補血的目的；川芎為血中氣藥，行血中之氣；川牛膝性善下行，歸肝、腎經，可補肝腎、強筋骨，又能通血脈、利關節；蜈蚣、全蝎藥性善走，具通絡、鎮痙、活血之功效；桂枝溫通經脈；甘草調和諸藥。全方益氣活血，通絡止痛。酒是一種良好的溶媒物質，將上述方藥采用酒浸泡，能有效溶解藥物成分，制成藥酒，內服外用患者都易接受。針對部分患者可能醉酒的情況，且老年人氣血虛弱、代謝功能較差，因此考慮采用中藥離子導入療法，使藥物有效成分直達患處，發揮直流電和藥物的雙重作用，能夠明顯促進關節局部血液循環和組織代謝，增加細胞膜通透性，加快炎性物質的吸收和損傷良性修復，達到內病外治的效果。

本研究結果顯示，低分子肝素鈣聯合益氣活血通絡湯離子導入可明顯減少TKA后DVT發生率，術后第2周DVT的發生率明顯低于常規西藥治療組；且兩組干預方法均未能產生顯著的出血傾向，療效較為安全。治療后觀察組FIB下降，表明低分子肝素鈣聯合益氣活血通絡湯可降低血液高凝及防止發生纖溶，從而能夠抑制血栓形成。

研究發現，靜脈血栓的形成與機體炎性因子水平異常關系緊密，炎性因子可激活凝血系統，使其分泌大量的凝血因子，導致血栓發生〔8〕。IL-1大量分泌可間接刺激細胞的前凝血活性，促進微血栓形成；IL-6在TKA過程中大量被釋放入血，能夠誘導肝臟產生FIB和C-反應蛋白，從而加速血栓形成〔9〕；TNF-α促使血栓形成的途徑較復雜，如可直接損傷血管內膜，誘導血管內皮細胞釋放血小板活化因子，抑制蛋白C活化；也能夠直接激活凝血及補體系統〔10〕。本組研究結果顯示，低分子肝素鈣聯合益氣活血通絡湯離子導入干預后，TKA后患者的血清IL-1、IL-6和TNF-α均顯著下降，表明本治療方案能夠抑制炎性反應，降低患者血液高凝狀態，抑制血栓的發生過程。

4參考文獻

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〔2013-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)