經后路椎體間融合術與經椎間孔椎體間融合術治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效

經后路椎體間融合術與經椎間孔椎體間融合術治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效

林景波張洪濤何平李詩吳聚何土東李廣森

(中山市黃圃人民醫院骨科，廣東中山528429)

摘要〔〕目的探討經后路椎體間融合術(PLIF)與經椎間孔椎體間融合術(TLIF)治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法選取2011年12月至2012年12月該院收治的老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者40例，根據手術方式將患者分為PLIF組(n=21)和TLIF組(n=19)，比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、視覺疼痛評分(VAS)、Oswestry功能不良指數(ODI)及并發癥。結果TLIF組術中出血量、術后引流量以及術后臥床時間均顯著優于PLIT組(P<0.05)，兩組手術時間比較無統計學意義(P>0.05)；兩組術后半年VAS 評分以及ODI 評分均顯著優于術前(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；TLIF組并發癥發生率顯著低于PLIF組(P<0.05)。結論TLIF治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥較PLIT臨床療效更佳，且術后并發癥更少。

關鍵詞〔〕經后路椎體間融合術；經椎間孔椎體間融合術；退行性腰椎滑脫；腰椎管狹窄癥

中圖分類號〔〕R64〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：林景波(1977-)，男，主治醫師，主要從事創傷骨科方面的研究。

退行性腰椎滑脫一般會合并有腰椎管狹窄，且以老年患者多見。臨床表現主要有腰痛、神經性疼痛以及間歇性跛行等〔1〕。許多學者主張以手術治療為主，但是單純性的減壓手術切除組織較多而顯著影響腰椎的穩定性。現階段，臨床上多應用椎弓根螺釘或者植骨融合術來改善腰椎的退行性病變〔2〕。臨床上一般應用經后路椎體間融合術(PLIF)或經椎間孔椎體間融合術(TILF)來治療，并且取得較好的臨床效果。本研究旨在分析PLIF與TLIF治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2012年12月我院收治的老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥患者40例，均符合退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的診斷標準，且均經腰部CT或磁共振成像(MRI)確診。根據手術方法將患者分為PLIF組和TLIF組。其中PLIF組21例，男12例，女9例，年齡62～80〔平均(72.1±2.4)〕歲，病變節段L4～5者6例，L6～S1者15例；TLIF組19例，男10例，女9例，年齡61～80〔平均(71.9±1.8)〕歲，病變節段L4～5者5例，L6～S1者14例。兩組患者年齡、性別及病變節段比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，研究經倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法兩組患者術前均給予積極處理，調整其血糖、血壓，且穩定患者的心肺功能。(1)TLIF組：患者俯臥位，且行氣管插管全身麻醉。于病變的椎間隙做一個旁正中切口，將椎旁的肌間隙進行鈍性分離，并且將滑脫椎間隙放植入椎弓根釘，在C壁機的透視下觀察是否復位滿意，應用咬骨鉗將手術側的關節突，將椎板推入錐管，注意保護硬膜囊以及神經根。將關節突以及1/3上關節突切除，然后使錐管暴露，根據椎管的狹窄程度將上下錐板邊緣切除，并將突出的髓核切除，使錐間隙撐開，將椎體終板的軟骨切除，進行植骨融合，將切除下的骨放入錐間隙，將骨松質壓緊，放入錐間的融合器中。最后將滑脫的椎體復位，適度進行加壓。放置負壓引流以后將切口縫合。(2)PLIF組：其麻醉與暴露均同于TLIF組，放置錐弓根螺釘于滑脫的椎體間隙的上、下椎體中，并將滑脫復位的椎體提拉，將棘突、韌帶以及雙側的椎板切除，并且根據病變的情況將韌帶和神經根切除，保護好硬膜囊以及神經根組織。將髓核清除，且切除上、下軟骨的終板，將自體骨粒放置于錐體間，最后放置負壓引流，并且將切口縫合。兩組術后均常規預防感染。3 d將引流管拔出，靜臥半月左右，帶腰圍下床活動。且定期進行復查，隨訪2年。

1.3觀察指標兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、視覺疼痛評分(VAS)、Oswestry功能不良指數(ODI)以及并發癥。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組一般情況比較TLIF組術中出血量、術后引流量以及術后臥床時間均顯著優于PLIT組(P<0.05)，兩組手術時間比較無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組術中出血量、術后引流量、術后臥床時間以及

與PLIF組比較:1)P<0.05

2.2兩組VAS和ODI評分比較兩組術前VAS 評分以及ODI 評分無統計學差異(P>0.05)，術后半年均顯著優于術前(P<0.05)，但組間無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組VAS評分和ODI評分比較(分，

與術前比較:1)P<0.05

2.3兩組并發癥比較TLIF組無神經根損傷，1例發生術后感染；PLIF組出現1例神經根損傷，1例硬膜囊破裂，1例感染，兩組并發癥發生率(5.26% vs 14.30%)比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

退行性腰椎滑脫是老年人的常見疾病，且大多數腰椎滑脫患者同時伴隨腰椎狹窄癥，傳統保守治療效果較差。對于中、重度患者手術治療是其主要治療方法〔3〕。在行手術治療時應該注意將壓迫神經去除，并且椎間盤突出和韌帶肥厚等問題處理好，畸形的脊柱進行矯正，使椎體的穩定性和錐間高度恢復〔4〕。結構穩定性較好，且對動力性腰椎滑脫合并椎管狹窄的患者來說，錐弓根內固定能夠使滑脫的椎體恢復原有位置，促使錐體間發生骨性融合，并且恢復椎體穩定性〔5〕。這類患者一般存在側隱窩或者神經根管狹窄，手術進行減壓時需要超出錐間關節的1/3，此時椎弓根內進行固定使脊柱的后方穩定性增加，其發揮代償作用也會顯著減少脊柱的不穩定性〔6〕。

TLIF是一種在PLIF基礎上形成的錐間融合術。該技術改進了PLIF術的許多弊端，具備一定的優勢，應當注意：TLIF是以一側進行入路，能較好地保留對側椎板以及周圍組織，且對脊柱后柱的影響力非常小〔7〕。且該技術能顯著降低手術帶來的創傷性，PLIF手術中將椎板切除但是保留關節突，手術中將硬膜囊以及神經根向一側進行提拉，很可能引起神經根被拉傷，但是TLIF手術中會顯著減少對神經根和硬膜牽拉，進而較好地保護神經根和硬膜囊，顯著降低其損傷的發生率。本研究與其他研究結果具有一致性〔8〕，說明TLIF治療老年退行性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄具有較好的效果，能顯著降低術中出血量和術后引流量，縮短術后臥床時間。另外兩種手術方法均能顯著改善患者腰椎疼痛和腰椎功能。但是，TLIF組并發癥發生率顯著低于PLIF組，充分證明TLIF對患者損傷可能性小，術后并發癥較少。但是，TLIF仍然存在一定的局限性，該手術方式適應范圍較小，在行TLIF手術治療時應該充分考慮其適應證〔9〕。PLIF的適應證比較寬廣，可以作為補充。

4參考文獻

1董海濤，李海鵬，李秋群，等.微創經椎間孔椎體間融合術與開放手術治療腰椎滑脫癥臨床療效觀察〔J〕.海南醫學，2012；23(14)：39-41.

2林斌，林秋燕，何明長，等.經Quadrant通道單側椎弓根固定椎體間融合治療腰椎退行性疾病〔J〕.中國骨傷，2012；25(6)：468-73.

3王堅，黃象望.不同植骨融合方法治療退行性腰椎滑脫癥的療效評價〔J〕.現代生物醫學進展，2008；8(7)：1313-5，1318.

4Kim SM，Rhee W，Ha S，etal.Influence of alendronate and endplate degeneration to single level posterior lumbar spinal interbody fusion〔J〕.Korean J Spine，2014；11(4)：221-6.

5羅鵬剛，熊浩，賴茂松，等.經Quadrant通道單側椎弓根置釘聯合TLIF治療下腰椎退行性疾病〔J〕.實用骨科雜志，2014；20(6)：536-9.

6朱文虎，陳國平，洪天祿，等.改良微創經椎間孔椎體間融合術治療腰椎退行性疾病的融合率〔J〕.實用骨科雜志，2014；20(5)：450-2，453.

7Choi BW，Baek DH，Chang H.Reversal of paraplegia after anterior decompression in a patient underwent posterior decompression and fusion for thoracic ossification of posterior longitudinal ligament〔J〕.Turk Neurosurg，2014；24(6)：954-7.

8徐暉，肖立軍，陳文貴，等.微創經椎間孔椎體間融合術與開放手術治療腰椎滑脫癥臨床分析〔J〕.河北醫學，2013；19(1)：48-51.

9莊北.經椎間孔椎體間融合術在退行性腰椎滑脫癥治療中的應用〔J〕.醫學綜述，2012；18(3)：395-8.

〔2014-09-16修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)