早期微生態(tài)干預(yù)對早產(chǎn)兒黃疸的預(yù)防作用及機(jī)制研究

喬 木，張麗靜，邱銳琴，姚文秀，李寶琪，顧洪媛

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科，河北秦皇島066000）

早期微生態(tài)干預(yù)對早產(chǎn)兒黃疸的預(yù)防作用及機(jī)制研究

喬 木，張麗靜，邱銳琴，姚文秀，李寶琪，顧洪媛

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科，河北秦皇島066000）

目的 探討早期應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑金雙歧對早產(chǎn)兒黃疸的影響及作用機(jī)制。方法 將符合條件的早產(chǎn)兒150例隨機(jī)分為對照組和試驗組，對照組給予常規(guī)治療，試驗組在此基礎(chǔ)上給予雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片治療，0.5 g/次，3次/d，觀察2組患兒喂養(yǎng)及排便情況，監(jiān)測膽紅素，采集第3、7天腸道糞便標(biāo)本，通過實時PCR技術(shù)對新生兒糞便中的雙歧桿菌屬進(jìn)行定量檢測。結(jié)果 與對照組相比，試驗組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低（P＜0.01），達(dá)全胃腸喂養(yǎng)所需時間提前（P＜0.01），溫鹽水灌腸次數(shù)減少（P＜0.01），生后第3天血清膽紅素水平降低（P＜0.01），高膽紅素血癥發(fā)生率降低（P＜0.01），黃疸持續(xù)時間縮短（P＜0.01）。第3、7天腸道雙歧桿菌的數(shù)量均明顯高于對照組（P＜0.01），第3天血清膽紅素水平與腸道雙歧桿菌數(shù)量的對數(shù)值呈明顯負(fù)相關(guān)（r=－0.810，P＜0.01），且無益生菌相關(guān)性敗血癥發(fā)生。結(jié)論 早產(chǎn)兒早期應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑金雙歧，可以促進(jìn)腸道益生菌定植，從而改善消化道癥狀、避免高膽紅素血癥發(fā)生、促進(jìn)黃疸消退。

黃疸，新生兒;嬰兒，早產(chǎn);膽紅素

隨著產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療手段、輔助生殖技術(shù)、社會經(jīng)濟(jì)進(jìn)步以及二胎開放所致的高齡產(chǎn)婦增加，早產(chǎn)兒的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢，本研究對我院住院早產(chǎn)兒早期補(bǔ)充益生菌制劑，觀察其對早產(chǎn)兒消化道癥狀改善、避免高膽紅素血癥發(fā)生及促進(jìn)黃疸消退的作用，并深入研究其作用機(jī)制，旨在為早產(chǎn)兒早期應(yīng)用微生態(tài)制劑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年7月由我院產(chǎn)科或外院產(chǎn)科出生未滿7 h即轉(zhuǎn)入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房的早產(chǎn)兒（住院至少7 d以上，胎齡＜37周，體質(zhì)量＜2 500 g，排除窒息、嚴(yán)重疾病需長期禁食水、消化道畸形、遺傳代謝病、溶血病、頭顱血腫、紅細(xì)胞增多癥、中途死亡）150例為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和試驗組各75例，2組在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、開奶時間、吸吮方式、早產(chǎn)原因及抗生素應(yīng)用等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽屬知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 Com parison of general information between two groups （n=75）

1.2 臨床治療 所有受試對象均按照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組“早產(chǎn)兒管理指南”［1］進(jìn)行管理，根據(jù)原發(fā)病情況進(jìn)行基礎(chǔ)治療，給予相同品牌低出生體質(zhì)量嬰兒配方奶喂養(yǎng)，早期不能吸吮者給予鼻飼喂養(yǎng)，待吸吮和吞咽反射協(xié)調(diào)后改經(jīng)口喂養(yǎng)。出現(xiàn)高膽紅素血癥行藍(lán)光照射及藥物治療。除常規(guī)治療外，試驗組開奶后即給予雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片（0.5 g，3次/d，活菌量約為1.0×107CFU/g），溶于溫開水1 mL經(jīng)口或鼻胃管服用，對照組在試驗組干預(yù)時間點給予等量溫開水。口服益生菌7 d后抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 2組均全程觀察記錄開奶時間、達(dá)足量喂養(yǎng)時間、患兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的例數(shù)［若出現(xiàn)下列情況之一為喂養(yǎng)不耐受：①胃潴留即胃殘余量（gastric residual volume，GRV）≥前次喂養(yǎng)量50%（每3 h）;②頻繁嘔吐（嘔吐≥3次/d）或者腹脹或者兩者皆有;③打亂腸內(nèi)營養(yǎng)計劃包括減少、延遲或停止腸內(nèi)營養(yǎng)［2］］、溫鹽水灌腸次數(shù)（早產(chǎn)兒連續(xù)2 d無排便即給予溫鹽水灌腸）;觀察2組患兒住院期間皮膚黃染程度，隨訪患兒黃疸消退時間。

1.4 檢測指標(biāo)及方法 ①膽紅素測定：2組患兒均于入院后每天晨8：00采用經(jīng)皮黃疸測定儀測量膽紅素指數(shù)，取三點平均值，記錄所測結(jié)果;第3、7天采靜脈血2 m L應(yīng)用日立7170全自動生化分析儀檢測總膽紅素水平。②糞便標(biāo)本采集：分別于生后第3、7天時清晨洗浴后應(yīng)用直腸拭子檢查收集標(biāo)本，新潔爾滅消毒肛周皮膚，用棉簽蘸取生理鹽水插入肛門2 cm，沿腸管輕輕轉(zhuǎn)動15 s，取出后置于無菌試管中，待檢測。③雙歧桿菌檢測：采用細(xì)菌基因組DNA試劑盒抽提糞便標(biāo)本細(xì)菌細(xì)胞壁，實時PCR法檢測糞便雙歧桿菌含量［3］;24 h內(nèi)用QIAamp DNA Stool Kit（Qiagen，hiden德國）抽提糞便內(nèi)細(xì)菌基因組DNA，具體操作依照說明書進(jìn)行;所有反應(yīng)均在Lihgt Cyder（Roche）上進(jìn)行，每次試驗都設(shè)陰性對照和標(biāo)準(zhǔn)品校正，每個樣品都設(shè)計3個平行復(fù)孔，以保證試驗數(shù)據(jù)的有效性和可重復(fù)性;擴(kuò)增完畢后，進(jìn)行溶解曲線分析。④血培養(yǎng)：2組患兒均于出院前無菌操作下采靜脈血1 m L，注入樹脂兒童血培養(yǎng)瓶，并放入BDBACTEC9240全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，由于糞便內(nèi)雙歧桿菌絕對值不是正態(tài)分布，故取其對數(shù)值（lg）并將其轉(zhuǎn)換為近似正態(tài)分布后分析，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗;相關(guān)分析采用簡單線性回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組消化道情況比較 試驗組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率均明顯少于或低于對照組，試驗組達(dá)全胃腸喂養(yǎng)所需時間較對照組明顯縮短，試驗組溫鹽水灌腸次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組胃腸功能及喂養(yǎng)情況比較Table 2 Com parison of gastrointestinal function and feeding conditions between two groups （n=75，±s）

表2 2組胃腸功能及喂養(yǎng)情況比較Table 2 Com parison of gastrointestinal function and feeding conditions between two groups （n=75，±s）

組別 喂養(yǎng)不耐受（例數(shù)，%）達(dá)全胃腸喂養(yǎng)時間（d）溫鹽水灌腸次數(shù)（次）試驗組 3（4.00）7.24±2.51 1.16±0.80對照組 11（14.67） 9.29±3.19 2.07±1.18t/χ25.042 4.374 5.530P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組黃疸情況比較 試驗組75例患兒中57例出現(xiàn)黃疸，對照組患兒全部出現(xiàn)黃疸，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。試驗組患兒生后第3天血清膽紅素水平、高膽紅素血癥發(fā)生率較對照組明顯降低，黃疸持續(xù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）;2組患兒生后第7天血清膽紅素水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組黃疸程度及持續(xù)時間比較Table 3 Comparison of jaundice degree and the duration between two groups （n=75，±s）

表3 2組黃疸程度及持續(xù)時間比較Table 3 Comparison of jaundice degree and the duration between two groups （n=75，±s）

組別 黃疸（例數(shù)，%）血清膽紅素（μmol/L）第3天 第7天膽紅素血癥（例數(shù)，%） 黃疸持續(xù)時間（d）試驗組 57（76.00） 149.77±45.04 158.89±30.67 14（18.67）8.32±2.56對照組 75（100.00） 189.80±29.42 167.39±26.12 35（46.67） 12.15±2.60t/χ220.455 6.162 1.717 13.366 8.439P＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2組腸道雙歧桿菌的定植比較 試驗組第3天、第7天腸道雙歧桿菌數(shù)量均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 2組腸道雙歧桿菌定量檢測結(jié)果比較Table 4 Comparison of intestinal bifidobacteria quantitation between two groups （n=75，±s，lg copies/g）

表4 2組腸道雙歧桿菌定量檢測結(jié)果比較Table 4 Comparison of intestinal bifidobacteria quantitation between two groups （n=75，±s，lg copies/g）

組別 雙歧桿菌數(shù)第3天 第7天試驗組4.96±1.45 7.32±1.67對照組 5.97±1.47 8.73±1.36t4.236 5.670P＜0.01 ＜0.01

2.4 血清膽紅素水平與腸道菌落計數(shù)的相關(guān)性統(tǒng)計學(xué)處理顯示，患兒第3天血清膽紅素水平與腸道雙歧桿菌數(shù)量的對數(shù)值呈負(fù)相關(guān)（r=－0.810，P＜0.01）。

2.5 血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 試驗組血細(xì)菌培養(yǎng)均未見相關(guān)益生菌生長。

3 討 論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒時期的常見癥狀［4］，未結(jié)合膽紅素具有神經(jīng)毒性作用，可透過生物膜及血腦屏障，當(dāng)超過白蛋白對其結(jié)合的能力或伴發(fā)血腦屏障損傷、白蛋白結(jié)合膽紅素減少時，可使膽紅素沉積在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如聽覺功能障礙、核黃疸，甚至造成患兒死亡，尤其是早產(chǎn)兒，當(dāng)伴有缺氧、酸中毒等并發(fā)癥時，如得不到及時診治即可引起膽紅素腦病，導(dǎo)致中樞神經(jīng)受損，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。迄今為止，膽紅素腦病仍有發(fā)生，并嚴(yán)重威脅著新生兒的健康和生命，應(yīng)引起高度重視［5］。

引起早產(chǎn)兒黃疸的原因很多，其中腸－肝循環(huán)的重吸收增多是重要原因之一。早產(chǎn)兒腸壁內(nèi)β2葡萄糖醛酸苷酶活性較高，腸腔內(nèi)pH偏堿環(huán)境，可使結(jié)合膽紅素分解，脫去葡萄糖醛酸基重新轉(zhuǎn)變?yōu)橹苄缘奈唇Y(jié)合膽紅素，迅速從腸道吸收，進(jìn)入肝－腸循環(huán)。早產(chǎn)兒其腸管約為身長的8倍，腸道黏膜下組織薄弱，表面黏液分泌少，彈力纖維不發(fā)達(dá)，肌層薄，導(dǎo)致其消化功能低下、胃腸動力不足，極易發(fā)生便秘及喂養(yǎng)不耐受。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，胎齡越小，體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率越高，足月兒為7.9%，體質(zhì)量＞2 500g的早產(chǎn)兒為25%，體質(zhì)量2 001～2 500 g的早產(chǎn)兒為50%，極低出生體質(zhì)量兒則可高達(dá)70%以上［6］。早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，打亂腸內(nèi)營養(yǎng)計劃，延長胃腸外營養(yǎng)時間，造成攝入不足，使胎糞形成減少和腸蠕動乏力，胎糞排出延遲，導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)早而持續(xù)時間長。近年來，腸道菌群儼然已成為研究熱點，其被認(rèn)為是人類的“第二基因組”，種類繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜［7］。目前研究證實，膽紅素進(jìn)入腸道后，其進(jìn)行腸－肝循環(huán)還是排出體外，主要由腸道益生菌群數(shù)決定，若腸道菌群改變或益生菌定植減少，就會影響膽紅素的腸－肝循環(huán)。但早產(chǎn)兒，尤其是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房住院者多因經(jīng)剖宮產(chǎn)出生、無法母乳喂養(yǎng)、接受抗生素治療以及受到監(jiān)護(hù)單元嚴(yán)格限菌環(huán)境等的不利影響，使健康腸道菌群定植明顯延遲，出生后腸道微生態(tài)系統(tǒng)不能正常建立。國外研究示早產(chǎn)兒腸道定植的細(xì)菌種類和數(shù)量與足月兒和成年人明顯不同，其微生態(tài)的改變至2歲時才接近成年人，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒體內(nèi)的膽紅素不能進(jìn)一步脫羥基轉(zhuǎn)化為尿膽原、糞膽原排出體外，易被腸壁重吸收，進(jìn)入腸－肝循環(huán)，黃疸加重。

微生態(tài)制劑是利用正常微生物或促進(jìn)微生物生長的物質(zhì)制成的活的微生物制劑，它可以調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡，維持機(jī)體內(nèi)菌群的種類及數(shù)量的正常分布，起到預(yù)防疾病，提高免疫力的作用，目前國內(nèi)外的研究主要集中在防治壞死性小腸結(jié)腸炎方面［8－9］，其他方面研究報道較少。近期有國外研究［10］表明，微生態(tài)制劑可以降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，縮短達(dá)到全胃腸道營養(yǎng)的時間。Bisceglia等［11］在最近的隨機(jī)臨床對照研究中證實，在配方奶中加入微生態(tài)制劑的嬰兒，其72 h后的膽紅素水平明顯低于未加入微生態(tài)制劑的對照組。金雙歧是國內(nèi)主要微生態(tài)制劑之一，為長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片，每片含長雙歧桿菌活菌量不低于0.5×107CFU，保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌均不低于0.5×106CFU，這3種細(xì)菌為健康人腸道正常菌群，經(jīng)口給藥后可以分別定植在腸道的上、中、下部位，上部嗜熱鏈球菌為需氧菌，繁殖速度最快，12 h內(nèi)達(dá)高峰，中部乳桿菌為兼性厭氧菌，24 h進(jìn)入生長穩(wěn)定期，下部雙歧桿菌為厭氧菌，48 h進(jìn)入生長穩(wěn)定期。這樣就組成了一個在不同條件下都能生長，作用快而持久的聯(lián)合菌群，在整個腸道黏膜表面形成一道生物屏障。而早產(chǎn)兒腸道內(nèi)定植延遲并缺乏的主要是雙歧桿菌和乳酸桿菌，因此，早產(chǎn)兒腸道內(nèi)早期補(bǔ)充金雙歧，即直接補(bǔ)充早產(chǎn)兒腸道缺乏的益生菌。本研究結(jié)果表明早期金雙歧干預(yù)組患兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為4.00%，比對照組明顯降低;達(dá)全胃腸喂養(yǎng)所需時間、溫鹽水灌腸次數(shù)與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;高膽紅素血癥的發(fā)生率、第3天膽紅素水平及黃疸持續(xù)時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;第3、7天腸道雙歧桿菌的數(shù)量均明顯高于對照組，表明早產(chǎn)兒早期應(yīng)用金雙歧可以促進(jìn)腸道有益菌定植;血清膽紅素水平與腸道雙歧桿菌數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證實了益生菌對早產(chǎn)兒黃疸的積極作用，其作用機(jī)制考慮可能為益生菌能促進(jìn)腸道菌群生長、減少膽紅素的腸－肝循環(huán)、促進(jìn)胃排空、減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，同時能調(diào)節(jié)腸道pH值，降低糞便黏度，刺激腸蠕動，從而有利于腸道中膽紅素排出。

值得提出的是既往傳統(tǒng)的細(xì)菌定性和定量方法對于雙歧桿菌這樣的厭氧菌培養(yǎng)檢測相對困難，在早期存在檢測誤差。本研究采用分子生物學(xué)結(jié)合PCR技術(shù)對早產(chǎn)兒腸道細(xì)菌進(jìn)行絕對定量，全程操作均在相對密閉的PCR管中進(jìn)行，受人為因素的干擾較少，檢測結(jié)果精準(zhǔn)度較培養(yǎng)方法可靠。

本研究中患兒對口服或鼻飼金雙歧均耐受良好，血細(xì)菌培養(yǎng)均未見益生菌生長，但本研究未包含極早產(chǎn)兒及超低出生體質(zhì)量兒，益生菌對于這一特殊群體的安全性、可靠劑量及添加時間尚待研究。

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（本文編輯：劉斯靜）

Effect and mechanism of early using microecological preparation on jaundice of premature infants

QIAO Mu，ZHANG Li－jing，QIU Rui－qin，YAOWen－xiu，LIBao－qi，GU Hong－yuan
（ Department of Neonatology，the First Hospital of Qinhuangdao City， Hebei Province，Qinhuangdao 066000，China）

Objective To explore the effect and mechanism of early application of microecological preparation－bifidobacteria agent on jaundice in premature infants.MethodsOne hundred and fifty premature infants in our hospital were randomly divided into two groups，treatment group and control group.The patients of both groups were subjected to routine treatments.Besides，the patients of treatment group were given live combined bifidobacteria and lactobacilla tablets，0.5 g，3 times a day.Intestinal symptoms were observed and serum bilirubin was detected.The faecal bifidobacteria were consecutively quantified by real－time polymerase chain assays on 3 days and 7 days after birth.ResultsCompared with that of control group，the incidence of feeding intolerance of treatment group significantly decreased（P＜0.01），and the indexes improved in the treatment group：enough feeding time（P＜0.01），and the numbers of warm brine enema（P＜0.01），serum bilirubin on 3 days after birth decreased（P＜0.01），the occurrence of hyperbilirubinemia and duration of jaundice reduced（P＜0.01）.the bifidobacteria logarithmic absolute value of treatment group in 3 days and 7 days after birth increased（P＜0.01）.The level of serum bilirubin on 3 days after birth was negatively correlated with bifidobacteria logarithmic absolute value（r=－0.810，P＜0.01）.Probiotics related to the occurrence of sepsis were not seen.ConclusionEarly use of probiotics in premature infant promoted the colonization of intestinal beneficialbacteria，protect the gastrointestinal function，improve the occurrence of hyperbilirubinemia and jaundice duration reduced.

jaundice，neonatal;infant，premature;bilirubin

R722.6

A

1007－3205（2015）03－0286－05

2014－11－19;

2014－12－24

秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（201401A117）

喬木（1980－），女，河北唐山人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事新生兒疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.012