利用PASS對住院醫囑中黑色指示燈醫囑的調查分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，夏晨輝

(衡水市哈勵遜國際和平醫院藥學部， 河北 衡水 053000)

利用PASS對住院醫囑中黑色指示燈醫囑的調查分析

馬紅芳，朱小麗，陳赫軍，夏晨輝*

(衡水市哈勵遜國際和平醫院藥學部， 河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討醫師對合理用藥監測系統(prescription automatic screening system,PASS)的認可程度。方法利用PASS系統抽取2013年1—12月所有住院患者的問題醫囑，對其中黑色指示燈的問題醫囑進行分析。結果共監測到問題醫囑15 463條，其中黑色指示燈問題醫囑為535條(3.46%)，問題醫囑提交率為22.8%。黑色問題醫囑類型主要包括藥物與藥物相互作用、給藥途徑監測、不良反應、兒童警告、劑量審查、國內注射液體外配伍及禁忌證7個方面。結論PASS系統對提高醫院合理用藥水平，保證患者用藥安全、高效起到重要作用，但是該系統存在一定的局限性，有待進一步加強。

[關鍵詞]藥物監測；給藥系統，醫院；調查

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.032

我院使用的合理用藥監測系統(prescription automatic screening system,PASS)是美康醫藥軟件研究開發公司與全球最權威的合理用藥軟件及數據庫開發商美國第一數據銀行公司合作，引進其先進的技術和數據庫，結合我國的醫藥信息數據實際，開發完成的合理用藥軟件系統。根據臨床合理用藥專業工作的基本特點和要求，采用計算機數據庫組織原理和技術，將科學、權威和更新的醫學、藥學和相關學科知識進行信息標準化處理，可實現對醫囑進行審查和醫藥信息查詢，幫助醫生、藥師等臨床專業人員在用藥過程中及時有效地掌握、利用醫藥知識，預防藥物不良事件(adverse drug event,ADE)的發生。

1資料與方法

1.1資料來源采用回顧性調查方法，對我院2013年1—12月住院患者PASS監測的問題醫囑利用Excel表格導出，根據監測類型針對其中的黑色指示燈醫囑進行分析。

1.2指示燈級別的分類PASS對醫囑進行監測后，根據可能對患者造成傷害的嚴重程度和臨床用藥時應該給予的關注程度，以不同顏色的警示燈標識方式突出顯示在每一條醫囑的前端，用以提示醫務人員。警示燈分為黑色、紅色、橙色和黃色。黑色燈，絕對禁忌、錯誤或致死性危害，嚴重關注；紅色燈，慎用或較嚴重危害，高度關注；橙色燈，慎用或有一定危害，較高度關注；黃色燈，危害較低或尚不明確，適度關注。綠色燈，安全[1-2]。因黑色燈為嚴重關注，因此本分析專門對黑色指示燈所顯示的問題進行分析。

2結果

2.1監測結果統計PASS共監測到問題醫囑15 463條，其中黑色、紅色、橙色指示燈問題醫囑分別為535條、12 808條、2 120條。黑色指示燈醫囑所占比例為3.46%(535/15 463)，較唐海英等[3]研究發現的黑色問題醫囑比例7.25%低。黑色問題醫囑類型主要包括藥物與藥物相互作用、給藥途徑監測、不良反應、兒童警告、劑量審查、國內注射液體外配伍及禁忌證7個方面。問題較多的前4位是禁忌證、國內注射液體外配伍、劑量審查、兒童警告，見表1。

表1　黑色指示燈根據監測類型統計

*指雖然指示燈為黑色，但仍然執行的醫囑

2.2各監測類型具體情況

2.2.1藥物與藥物相互作用的監測結果藥物相互作用是2種或2種以上藥物同時或間隔一段時間使用，導致藥效增強或拮抗、藥物毒性增強等，本研究中檢測到的苯巴比妥注射液+奧硝唑注射液可導致藥物不良反應的發生[4]，見表2。

2.2.2給藥途徑監測結果藥物的合理劑型決定藥物的給藥途徑，隨意破壞藥物合理的劑型或改變藥物的給藥途徑，都會影響到藥物的療效，甚至會引發不良反應[5]，見表3。

表2　藥物與藥物相互作用監測結果

表3　給藥途徑監測結果

2.2.3不良反應監測結果如果醫生處方的藥物可能引起某種不良反應，而患者恰好存在相似的疾病情況時，系統會發出警告，以提醒醫生注意藥物的不良反應可能使患者原有病情加重。監測結果主要涉及到的藥物有慶大霉素、阿米卡星、 順鉑、吉西他濱、伊替立康，不良反應主要是腎損害和貧血，見表4。

2.2.4兒童警告監測結果對于年齡<18周歲者PASS均默認為兒童，監測結果涉及到的主要藥物見表5。

表4　不良反應監測結果

表5　兒童警告監測結果

注：P為《新編藥物學》中頁數

2.2.5給藥劑量審查結果檢查輸入的藥品用法用量是否處于參考資料所提示的正確的范圍內。能對最大、最小劑量(次劑量、日劑量)、極量(次極量、日極量)、用藥頻率、用藥持續時間、終身累積量進行審查，但只是提供一個藥品的正常使用范圍，不考慮適應證和用藥類型。監測結果有苯巴比妥注射液、尼克剎米注射液和阿托品注射液，見表6。

2.2.6國內外注射液體外配伍結果注射劑藥物配伍使用時，檢查是否存在理化相容或不相容，如顏色改變、沉淀、混濁、微粒增加、酸堿性變化等，其所占比例為30.09%(161/535)，監測結果主要涉及到的藥物見表7。

表6　劑量審查結果

表7　國內注射液體外配伍結果

2.2.7禁忌證審查結果將患者的疾病情況與藥物禁忌證關聯起來，如果處方藥物的禁忌證與患者疾病情況相關時，說明患者存在使用某個藥物的禁忌證，系統即發出警告提醒醫生可能需要調整患者的藥物治療方案，其所占比例為37.0%(198/535)。監測結果主要涉及的藥物有低分子肝素鈣注射液、復方氨基酸18AA-IV注射液、50%葡萄糖注射液、注射用硝普鈉和康艾注射液，見表8。

表8　禁忌證結果

3討論

3.1臨床不合理用藥情況分析不合理用藥主要集中在“國內注射液體外配伍”和“禁忌證”方面，分別占不合理用藥的30.09%(161/535)和37.01%(198/535)。而全年黑色指示燈問題醫囑修改率為77.20%(413/535)，修改率較高的為劑量審查90.77%(59/65)，其次為藥物與藥物相互作用83.33%(5/6)；修改率較低的為不良反應、國內注射液體外配伍、禁忌證，分別為71.88%(23/32)、73.29%(118/161)、75.76%(150/198)。說明醫生對上述3種情況重視力度不夠，需加強合理用藥的宣傳。

3.2黑色醫囑監測結果分析

3.2.1藥物與藥物相互作用奧硝唑注射液的藥品說明中明確注明巴比妥類藥、雷尼替丁和西咪替丁等藥物可使奧硝唑加速消除而降效并可影響凝血，因此應禁忌合用。有學者利用PASS監測住院醫囑時發現關于藥物相互作用黑色醫囑中主要由西咪替丁聯合奧硝唑注射液產生的[7-8]。本監測結果顯示苯巴比妥注射液+奧硝唑注射液(表2)。同時應用苯巴比妥等誘導肝微粒體酶的藥物，可加強奧硝唑代謝，使血藥濃度下降，而苯巴比妥排泄減慢。為進一步觀察患者具體用藥及用藥后的情況，提交1例患者具體情況，苯巴比妥鈉注射液為手術前給藥1次肌內注射，而奧硝唑為長期醫囑，靜脈給藥，未出現合并用藥情況。

3.2.2給藥途徑肌內注射低分子量肝素鈣注射液和注射用低分子肝素鈉頻次較高，共14次(表3)，其中有3條醫囑未修改。金獻萍[9]報道皮下注射低分子肝素鈣在脂肪層的生物利用度接近100%，而肌肉層的生物利用度會下降，同時引起肌內注射部位血腫。通過追蹤3次未修改醫囑，發現肌內注射部位血腫1例，未發現其他不適癥狀，通過采取必要手段護理，約2 d時間血腫逐漸消退。

3.2.3不良反應監測結果涉及比較多的為氨基糖苷類和腫瘤化療藥物，氨基糖苷類中阿米卡星和慶大霉素合計11次但未提交；而腫瘤化療藥順鉑和吉西他濱合計10次，提交了4次；通過回顧性的回訪，均為患者化療方案的需要，未引起高度關注。因此，提醒醫師對化療藥物的聯合使用引起的不良反應應引起高度重視。

3.2.4兒童警告我們將審查結果與第17版《新編藥物學》進行比對，發現對于地西泮注射液、咪達唑侖注射液，PASS系統雖然指示燈為黑色，但未檢出不合理用藥信息，而《新編藥物學》中對地西泮有明確規定，新生兒禁用，而咪達唑侖對于兒童用藥有相關用藥劑量；泮托拉唑注射液，《新編藥物學》與PASS系統監測結果不相符。因此，PASS系統應及時不斷更新，以便更好地指導臨床合理用藥。

3.2.5劑量審查結果顯示搶救藥物容易出現超極量或超過常規用藥頻率。提示在搶救患者的同時應警惕超劑量用藥，避免給患者造成損害。

3.2.6國內注射液體外配伍主要存在2個方面的問題：一是理化性質發生變化占76.40%，對于理化性質的改變有時肉眼很難觀察，但其后果相當嚴重，因此醫師對其重視度有待加強；二是中西藥的聯合應用占23.60%，按照《中成藥臨床應用指導原則》盡可能選擇不同的給藥途徑(如穴位注射、靜脈注射)，必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮2種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。近年來有研究顯示隨著中藥注射劑品種的增加，中藥注射劑不良反應發生率越來越高，僅次于抗菌藥物[10]。中藥注射劑的合理使用應該引起臨床醫生和藥師的注意。

3.2.7禁忌證涉及到藥品主要有低分子肝素鈣、復方氨基酸18AA-IV、50%葡萄糖、硝普鈉和康艾注射液。提示臨床醫師應結合患者的病情，選用藥物時注意藥品的用藥禁忌，以提高用藥的安全性。低分子肝素鈣，PASS系統參考文獻為達納肝素，而低分子肝素鈣的說明書禁忌中未提及難以控制的高血壓患者禁用；復方氨基酸18AA-IV說明書中失代償性心功能衰竭為慎用；50%葡萄糖為1例糖尿病患者發生低血糖口服給藥；硝普鈉中6例患者均為高血壓、極高危，未發現代償性高血壓患者；康艾注射液藥品說明書中未見相關禁忌證，雖然系統提示，未高度關注，也未見相關臨床癥狀。

此次我們重點關注PASS系統中絕對禁止的黑色醫囑。PASS系統對我院用藥醫囑的初步審核起到了重要作用，臨床藥師應對PASS的監測結果及時分析和總結，并將匯總結果及時向臨床發布，以指導臨床合理用藥。同時該系統還是一部內容詳盡的醫藥工具書，可以隨時查閱大量的文獻資料，對于促進臨床藥師合理用藥、提高藥學服務水平起到了的推動作用，對提高我院合理用藥水平、保證患者用藥安全和高效起到重要作用。國內已有越來越多的醫院開始使用合理用藥軟件，并收到了良好的效果。PASS系統值得推廣應用。

需要指出的是，在目前醫院臨床藥師數量緊缺的環境下，PASS系統雖然能有效初篩醫囑中的不合理用藥和實時監測，對有效阻止一部分不合理用藥的發生起到重要作用，但由于其功能限制僅從藥物使用方面考慮，致使出現一些無效的監測結果和重復監測的現象，也不能甄別大量的實際藥物聯用中存在的時間間隔對藥物相互作用的抵消。由于患者個體差異導致對藥物反應性的差異，PASS提示的用藥問題未必會在臨床藥物治療中都表現出來，對藥物治療安全構成威脅。藥學知識日新月異，PASS系統應加快更新速度，并不斷提高其智能化程度。

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(本文編輯：許卓文)

·臨床研究·

[中圖分類號]R927

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)07-0849-04

[收稿日期]2015-05-09；[修回日期]2015-05-29

[基金項目]保定市科學技術研究與發展指導計劃項目(13ZF100)

[作者簡介]梁海生(1972-)，男，河北淶水人，河北省涿州市醫院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：huafengyiyuan@163.com