伴有心肌梗死史冠心病患者圍手術期心電圖研究

王春光，要　彤*，趙小祺，李國利

(1.河北北方學院附屬第一醫院心電圖科,河北 張家口 075000；2.河北北方學院基礎醫學院病理生理學教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院麻醉科，河北 張家口 075000)

伴有心肌梗死史冠心病患者圍手術期心電圖研究

王春光1，要彤1*，趙小祺2，李國利3

(1.河北北方學院附屬第一醫院心電圖科,河北 張家口 075000；2.河北北方學院基礎醫學院病理生理學教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院麻醉科，河北 張家口 075000)

[摘要]目的應用動態心電圖(electrocardiogram,ECG)探討心肌梗死史對老年冠心病患者圍手術期心血管事件的影響。方法急診或擇期行非心臟手術的老年冠心病患者137例，按照有無心肌梗死史分為心肌梗死史組(72例)和無心肌梗死史組(65例)；心肌梗死史組行急診手術18例、擇期手術54例，無心肌梗死史組急診手術14例、擇期手術51例。監測麻醉前、麻醉誘導后、插管時、切皮時、拔管時ECG變化，記錄ST-T改變和各型心律失常。結果心肌梗死史急診手術組插管時的ST-T改變發生率、麻醉誘導后ST段壓低幅度均大于無心肌梗死史急診手術組(P<0.05)。其ST-T改變發生率在麻醉誘導后、插管時、切皮時顯著大于無心肌梗死史擇期手術組(P<0.05)，心律失常發生率在插管時和拔管時顯著大于無心肌梗死史擇期手術組(P<0.05)；心肌梗死擇期手術組拔管后ST段壓低平均幅度以及麻醉誘導后、拔管后ST段抬高的平均幅度大于無心肌梗死史擇期手術組(P<0.05)；心肌梗死擇期手術組室內傳導阻滯、室性期前收縮、心房顫動發生率顯著大于無心肌梗死史擇期手術組(P<0.05)。結論冠心病伴有心肌梗死病史患者極易發生圍手術期心肌缺血、心律失常，是外科手術患者圍手術期心血管事件的危險因素。

[關鍵詞]冠心病；心肌梗死；圍手術期；心電描記術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.019

目前，越來越多的冠心病(coronary heart disease,CHD)患者通過手術方式解除病痛，而CHD患者心臟負擔加重時極易發生急性心力衰竭、心跳驟停、心源性猝死等[1]。然而，手術中機體處于麻醉狀態，一定程度上減輕了心臟負擔。對于有心肌梗死(myocardial infarction,MI)病史等嚴重心臟器質性病變的老年CHD患者來說，手術風險是否會比一般CHD患者更大？其心臟不良事件的發生率是否會更高？為解決以上問題，我們設計并實施了本次研究?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇河北北方學院附屬第一醫院急診手術或擇期手術的CHD患者137例，均為大、中型非心臟手術，CHD的診斷依據WHO 缺血性心臟病的命名及診斷標準，均經內科醫師確診。鑒于MI病灶大小、嚴重程度較難界定，篩選病例均為心功能Ⅱ～Ⅲ級，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ級。其中有心肌梗死史患者(心肌梗死史組，心肌梗死史6個月～3年)72例，男性50例，女性22例，年齡57～81歲，平均(72.45±5.13)歲；無心肌梗死史患者(無心肌梗死史組)65例，男性41例，女性24例，年齡55～79歲，平均(71.18±4.79)歲。2組均急診或擇期行非心臟大、中型手術：心肌梗死史組急診手術18例、擇期手術54例，無心肌梗死史組急診手術14例、擇期手術51例，手術麻醉為全身麻醉，均采用全憑靜脈麻醉；排除合并重要器官系統嚴重功能障礙性疾??；手術持續時間均為4～7 h。除外科疾病及心肌梗死組有心肌梗死史外，術前均未并發內科其他系統嚴重疾病。各組性別、年齡、外科手術類型、伴發病癥、麻醉方式、手術持續時間差異均無統計學意義(P>0.05)。所選病例外科手術分布情況見表1。

表1　所選病例外科手術分布　(例數，%)

1.2研究方法及診斷標準Engle-3000多功能監測儀監測麻醉前、麻醉誘導后、插管時、切皮時、拔管時ECG，由專業醫師分析心電數據，統計ST-T改變(抬高或壓低)和心律失常發生情況。ST段下移標準：ST段壓低幅度≥0.05 mV；ST段抬高標準：V1～V3導聯抬高≥0.2 mV，V4～V6及其他肢體導聯抬高≥0.1 mV[2]。

2結果

2.1圍手術期各時段ST-T改變及心律失常發生率比較急診手術心肌梗死史組插管時的ST-T改變發生率大于急診手術無心肌梗死史組，差異有統計學意義(P<0.05)；擇期手術心肌梗死史組麻醉誘導后、插管時、切皮時ST-T改變發生率大于擇期手術無心肌梗死史組，差異有統計學意義(P<0.05)；擇期手術心肌梗死史組插管時和拔管時心律失常發生率顯著大于擇期手術無心肌梗死史組(P<0.05)。見表2。

2.2圍手術期ST-T改變幅度比較急診手術心肌梗死史組麻醉誘導后(術中)ST段壓低的平均幅度顯著大于急診手術無心肌梗死史組(P<0.05)；擇期手術心肌梗死史組拔管后ST段壓低平均幅度大于擇期手術無心肌梗死史組(P<0.05)；擇期手術心肌梗死史組麻醉誘導后及拔管后ST段抬高的平均幅度大于擇期手術無心肌梗死史組(P<0.05)。見表3。

2.3術中各型心律失常發生率比較擇期手術心肌梗死史組室內傳導阻滯(intraventricular block,IVB)、室性期前收縮(ventricular premature beat,VPB)、心房顫動(atrial fibrillation,AF)發生率顯著大于擇期手術無心肌梗死史組(P<0.05)； 竇性心動過緩(sinus bradycardia,SB)、竇性心律不齊(sinus irregularity,SI)、房性期前收縮(atrial premature beats，APB)、陣發性室上速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)發生率心肌梗死與無心肌梗死史組差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2　圍手術期各時段ST-T改變和心律失常發生率比較　(例數，%)

表2　(續)

表3圍手術期各時段ST段壓低和抬高平均幅度比較

組別例數ST段壓低麻醉前例數幅度麻醉誘導后例數幅度拔管后例數幅度急診手術 心肌梗死史18150.18±0.04140.13±0.04150.17±0.05 無心肌梗死史14120.15±0.03120.10±0.06140.16±0.05 t0.2450.4570.16 P0.1740.0310.244擇期手術 心肌梗死史54410.17±0.08300.13±0.10330.22±0.13 無心肌梗死史51380.16±0.09350.12±0.11360.15±0.10 t0.2060.18811.45 P0.1960.2310.007組別例數ST段抬高麻醉前例數幅度麻醉誘導后例數幅度拔管后例數幅度急診手術 心肌梗死史180020.13±0.0230.10±0.03 無心肌梗死史140020.11±0.0210.14±0.04 t0.2060.398 P0.1990.064擇期手術 心肌梗死史5400140.21±0.06120.18±0.09 無心肌梗死史510090.15±0.05110.11±0.05 t10.3414.27 P0.0070.002

表4　術中各型心律失常發生率比較　(例數，%)

3討論

CHD的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成及全身動脈的慢性炎癥反應[3-4]。當粥樣硬化斑塊嚴重堵塞血管時，心肌會發生缺血性壞死，即心肌梗死。有心肌梗死史患者心臟儲備及耐受能力減弱；手術時機體處于麻醉狀態，適當減輕了心臟負擔[5]。然而此類CHD患者在經歷手術創傷時，伴有心肌梗死史是否會增加其發生心血管危險事件的概率，是本研究要解決的問題。

麻醉誘導后ST-T改變及心律失常發生率較麻醉前降低，主要因為麻醉藥物能夠緩解心肌缺氧：麻醉狀態下心律減慢可減少心肌氧耗，舒張期延長可使冠狀動脈充盈期延長,進而增加心肌供血量[6]。有人對全麻患者血漿心肌肌鈣蛋白水平進行檢測后發現，非心臟手術CHD患者的心肌組織微小損傷可能由全身麻醉引起，推測其原因可能是全麻藥物只抑制了大腦皮層邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統,但卻不能阻斷局部創傷刺激向交感神經低級中樞的傳導，因此心肌損傷依然存在[7-8]。本研究心肌梗死史組ST-T改變、心律失常發生率以及ST段改變幅度在麻醉誘導后、插管時、切皮時明顯高于無心肌梗死史組，證明心肌梗死史組有較嚴重心肌缺血性損傷，一方面心肌梗死史CHD患者對麻醉、手術創傷、出血、內臟牽拉、疼痛應激等耐受性降低，心血管反應強烈(如冠狀動脈痙攣)，另一方面術中炎癥反應及神經-內分泌變化所致的應激性損傷極易加重冠狀動脈缺血，引發ST-T改變加重甚至ST段弓背樣抬高，以及誘發嚴重心律失常。其中ST段抬高是心肌供血顯著減少出現心肌急性缺血性損傷的心電圖波形，術前的ST段抬高列為手術禁忌證[9]。因此，本研究中無術前ST段抬高病例，但在麻醉誘導后及拔管后各組均有出現，且心肌梗死史擇期手術組ST段抬高幅度高于無心肌梗死史組。臨床醫生及麻醉醫生可用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物以及硝酸酯類、β阻滯劑或其他抗凝類一線藥物來緩解圍手術期的ST-T改變。

伴有心肌梗死的CHD患者其病灶恢復過程中可能會出現心肌組織的纖維化及瘢痕形成，導致激動傳導異常，表現為傳導阻滯[10]。因此，本研究室內傳導阻滯發生率在心肌梗死史組與無心肌梗死史組差異有統計學意義。心肌缺血影響到竇房結可造成節律紊亂和自律性改變，出現竇性心動過速、竇性心動過緩及竇性心律不齊、期前收縮等，有或無陳舊性心肌梗死病灶對于竇房結及其他自律細胞供血影響不大，而與冠狀動脈狹窄部位有關，因此本研究以上心律失常發生率差異無統計學意義。陣發性室上速多見于無器質性病變心臟，與房室交界區折返機制相關，本研究在無心肌梗死史組出現3例，心肌梗死史組1例，與手術相關性有待考證。Le Heuzey 等[11]研究證實，可能是手術創傷所致的全身性應激反應引起了腎素-血管緊張素-醛固酮系統的強烈興奮，進而導致心房顫動。本研究可在手術圍手術期的神經體液變化方面做進一步探討。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

[中圖分類號]R541.4

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)07-0812-04

[收稿日期]2014-09-04；[修回日期]2014-11-21

[作者簡介]常淑平(1962-),女,河北磁縣人，冀中能源峰峰集團有限公司總醫院主治醫師，從事腎臟疾病診治研究。