發(fā)達國家雙向轉診制度建設的實踐與借鑒

吳文強

(福州大學 經濟與管理學院，福州350108)

從世界衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展而言，發(fā)達國家普遍面臨著人口老齡化矛盾突出、疾病流行模式變遷、醫(yī)療費用急劇上漲以及衛(wèi)生系統變革需求等問題。深刻認識并發(fā)展雙向轉診制度，提升醫(yī)療保障效率是發(fā)達國家的必經之路，發(fā)達國家雙向轉診系統相對漫長的演化過程也為我國雙向轉診建設指明了方向。

一、發(fā)達國家建立雙向轉診制度的必然性

(一)雙向轉診制度的內涵

雙向轉診是根據病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)療機構間、社區(qū)與?？漆t(yī)院間或綜合性醫(yī)院與?？漆t(yī)院間轉院診治的醫(yī)療協作過程。Stephen等從醫(yī)療服務提供者的角度，結合“交換理論”，認為雙向轉診是醫(yī)生群體的共同活動，而這種共同活動通過醫(yī)療服務的傳遞、交往，使協作各方醫(yī)生的期望效用、利益都得到滿足［1］。楊輝則從醫(yī)療消費者的角度提出，廣義的雙向轉診是轉診使用者謀求最佳醫(yī)療服務組合、控制衛(wèi)生消費支出而在不同衛(wèi)生服務提供者間進行選擇的過程［2］。

然而，無論從何種角度闡釋雙向轉診制度的內涵，許多發(fā)達國家實施雙向轉診制度不外乎是要達到兩個根本目的:一是提高居民的基本衛(wèi)生服務效率;二是抑制過快增長的醫(yī)療衛(wèi)生消費。這些與發(fā)達國家健康支出高漲、人口老齡化的現實背景密不可分。

(二)發(fā)達國家發(fā)展雙向轉診制度的國情需要

首先，衛(wèi)生服務費用高漲亟需雙向轉診系統來調整醫(yī)療消費結構，控制衛(wèi)生消費支出。圖1顯示，在2000—2010年期間，三種收入等級國家的醫(yī)療支出占國內生產總值比例呈上升態(tài)勢，尤其是發(fā)達國家的健康消費支出已占到各國GDP的7．4% ～17．6%(見表1)。此外，Rechel等在捷克、德國、匈牙利、荷蘭和斯洛文尼亞等歐盟國家的健康支出調查中還發(fā)現，老齡化導致人均健康支出每年增長0．9%，老齡健康花費將在2060年增加到各國國內生產總值的 8．2%［3］。

因此，人口老齡化及其帶來的慢性病是推動發(fā)達國家發(fā)展雙向轉診制度的又一主要壓力。按表1的人口統計，英國、加拿大、瑞士、美國等8個國家60歲以上人口比例在2011年已達到平均21．75%，許多發(fā)達國家已經進入老齡化社會。世界經濟論壇指出，僅五大慢性病等醫(yī)療費用就相當于全球年生產總值的大約4%。賈冰潔等依據托馬斯洛的需求層次理論，指出醫(yī)療保障是老年人最迫切的需求［4］。而立足雙向轉診制度，以初級衛(wèi)生服務促進慢性病防控是加強老年人醫(yī)療保障的最佳策略。

再者，發(fā)達國家相互分割、缺乏溝通的衛(wèi)生服務系統也要求建立雙向轉診制度，加強醫(yī)療協作?！妒澜缧l(wèi)生報告》顯示，全球20%～40%衛(wèi)生費用是被浪費掉的，70%～80%的疾病可以通過基層衛(wèi)生服務得到康復治療，卻占用了大醫(yī)院診療儀器或長期住院。面對沉重的人口與衛(wèi)生消費壓力，發(fā)達國家緊張而有限的資源并沒有得到完全、高效的利用。

圖1 不同收入等級國家的醫(yī)療支出占國內生產總值百分比

表1 部分國家人口、醫(yī)療消費支出的相關統計

(三)發(fā)達國家完善雙向轉診的理論探索

鑒于以上各項社會因素，瑞典、芬蘭、希臘、西班牙和英國等國家從80年代開始就不斷出臺大量的衛(wèi)生保健政策，逐步建立了以初級保健服務為基礎的雙向轉診體系。時至今日，發(fā)達國家對雙向轉診的研究成果已極其豐富。

例如，雙向轉診流程機制的設計方面，Saltman等提出完善基本醫(yī)療保險支付機制、強化轉診服務的經濟補償措施可以有效促進雙向轉診整體的運行［5］;對雙向轉診功能定位的探索方面，Zuckerman等的研究成果證明全科醫(yī)生提供的初級保健及雙向轉診服務能在家庭的兒童專業(yè)護理中發(fā)揮實際效用［6］;對雙向轉診實際效益的分析方面，Macinko等通過多元回歸方法分析18個經合組織成員國的健康數據，發(fā)現一個國家初級保健系統的發(fā)達程度與死亡率呈負相關，初級保健系統是雙向轉診制度的核心組成部分［7］;對雙向轉診影響因素的剖析方面，Mestre等構建了一種分層多項的數學模型，利用模型分析發(fā)現，住院治療的安排、轉診業(yè)務的外部磋商等都對雙向轉診造成了重要影響［8］。

由此可見，發(fā)達國家對雙向轉診制度各個方面的理論研究系統而深入。但實踐才是理論的價值所在，只有充分汲取發(fā)達國家實施雙向轉診制度的現實成果，才能更快地完成我國雙向轉診制度從理論到實踐的本土創(chuàng)新。

二、發(fā)達國家雙向轉診制度的實踐與創(chuàng)新舉措

(一)發(fā)達國家雙向轉診制度的發(fā)展特點

經歷多年實踐，發(fā)達國家針對自身人口、衛(wèi)生、經濟與政治文化特征，在雙向轉診的“守門人”機制、轉診路徑與轉診標準等方面都具有鮮明的特色，其中有不少值得我們深入探討的途徑與方法。

1．日趨完善的“守門人”機制

“守門人”機制主要是指由基層衛(wèi)生工作者或機構提供與雙向轉診制度配套的初級衛(wèi)生服務，負責居民健康保健與疾病診療。發(fā)達國家的雙向轉診制度往往與強效的“守門人”機制密不可分。

“守門人”工作隊伍建設方面，發(fā)達國家訓練有素的全科醫(yī)生與初級衛(wèi)生服務工作者是衛(wèi)生保健服務的主要力量。目前，美國家庭醫(yī)生已占醫(yī)師總數的34%，加拿大至少50%的醫(yī)生是全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，而英國社區(qū)衛(wèi)生工作者發(fā)揮著90%的醫(yī)療作用［9］。

患者首診自由權方面，發(fā)達國家都進行適當程度的限制。英國、美國、加拿大、澳大利亞等國的雙向轉診制度有更嚴格的規(guī)定，其居民除意外傷害等急診情況外，一般只接受全科醫(yī)生的衛(wèi)生保健服務，普通病人經過全科醫(yī)生的轉診才能到?？漆t(yī)生處就診。澳大利亞的專科醫(yī)院甚至不設置普通門診服務。

初級衛(wèi)生服務供給方面，許多發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生保健服務都采用政府與市場并行的運作機制。在新加坡，常見病、多發(fā)病等初級衛(wèi)生保健服務，80%由私人醫(yī)生提供，20%由公立醫(yī)院供給，政府的公立診所與市場的私立診所共同扮演國家衛(wèi)生系統的“守門人”。

另外，發(fā)達國家“守門人”的角色扮演者還呈現多元化發(fā)展特征。如美國的兼職全科醫(yī)生、專家型全科醫(yī)生、三類基本保健護士等基層衛(wèi)生服務職業(yè)不斷涌現，雙向轉診“守門人”角色愈發(fā)豐富與多樣化。

2．井然有序的轉診路徑選擇

發(fā)達國家實現雙向轉診的關鍵是金字塔型的醫(yī)療資源結構，初級衛(wèi)生保健機構是塔基。許多發(fā)達國家的全科或家庭醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務機構等都與區(qū)域大中型醫(yī)院、?？漆t(yī)院簽訂雙向轉診協議，開辟雙向轉診的綠色通道。

但是，各國雙向轉診實施方式略有不同。澳大利亞的衛(wèi)生服務網絡包括社區(qū)衛(wèi)生服務機構、專科診所和綜合醫(yī)院三個層級，居民必須經全科醫(yī)生的介紹才能進入上一級的衛(wèi)生服務機構;德國將診所與醫(yī)院的功能作區(qū)分，以診所對病患進行專業(yè)篩選、病情分級［10］;巴西有更為徹底的“分區(qū)分級”的就診網絡，在每個城市設置專門的轉診辦公室，統籌全市病床、醫(yī)療資源使用情況，指揮調度社區(qū)與上級衛(wèi)生機構的雙向轉診工作。

同時，發(fā)達國家衛(wèi)生系統內信息共享技術更新較快。法國、丹麥、荷蘭、英國等國都采取不同的病人名單或電子病歷制度，以加強分級轉診中的工作協調，保證醫(yī)療服務的連續(xù)性、及時性。

3．規(guī)則明確的轉診標準與約束機制

發(fā)達國家的雙向轉診特點還體現在完備的法律法規(guī)和相關政策的制定上。

轉診標準方面，英國的轉診指南、美國健康保險制度的“疾病診斷治療分類標準”不僅對衛(wèi)生服務工作者的診療活動做出明確規(guī)定，也制定了癥狀和基礎病因的醫(yī)療建議，對診斷治療進行標準化管理，各種疾病的住院條件與時長，病患何時應該回轉社區(qū)等流程、標準、判斷更是有詳盡的行醫(yī)規(guī)定。

轉診服務質量的控制與評價方面，澳大利亞部分城市推行嚴格的衛(wèi)生服務機構認證與標準，同時設立專門的轉診評估項目，該項目根據疾病種類、病情嚴重程度分類展開，對規(guī)定的接診時間及內容進行重點考察。

(二)發(fā)達國家雙向轉診制度的實施條件

從發(fā)達國家雙向轉診制度的創(chuàng)新性實踐不難看出:方法與制度的有效銜合是其發(fā)展雙向轉診制度的基礎與保障。單一的衛(wèi)生服務結構永遠不可能滿足國民的健康需求。如圖2所示，發(fā)達國家的雙向轉診制度在整合與協調衛(wèi)生服務資源之時，雖然已經發(fā)展出了成熟有效的雙向轉診運行模式，形成了一個有序循環(huán)的醫(yī)療服務回路系統，但這離不開雙向轉診制度相關的基本醫(yī)療體制、醫(yī)療保險制度、政府管理制度等的配套支持。

圖2 發(fā)達國家雙向轉診的基本流程與結構

基本醫(yī)療體制方面，發(fā)達國家的上述諸多舉措是建立在分級轉診格局的前提下，通過醫(yī)療分工與協作，有效地將大部分病患截留在基層衛(wèi)生服務機構。以英國為例，居民必須在全科醫(yī)生處獲得首診服務，根據轉診聯絡單轉診至指定?？漆t(yī)生或綜合醫(yī)院，全科醫(yī)生會定時巡訪病患并保證患者在滿足回轉條件下及時返回社區(qū)醫(yī)院，并由其提供后續(xù)康復服務。

醫(yī)療保險制度方面，發(fā)達國家的醫(yī)療保險制度不僅在轉診規(guī)則與標準問題上發(fā)揮作用，也同樣承擔著轉診激勵與費用控制的功能。如新加坡的國家醫(yī)療保險會對在基層衛(wèi)生機構消費的患者給予10%～20%的費用減免，引導、鼓勵居民減少不必要的健康支出。

政府管理制度方面，發(fā)達國家雙向轉診制度的發(fā)展充分借助了立法、行政等手段。如為了加強雙向轉診協作，日本醫(yī)療法劃分了三級醫(yī)療圈，同時要求享有國家特殊補貼政策的地域醫(yī)療支援型醫(yī)院要向社區(qū)等其它衛(wèi)生機構開放醫(yī)療設備與床位等資源，并要求其床位數量達200張以上，接受轉診比例達80%(申請當年60%)，逆向轉診率達 60%以上［11］。

透過發(fā)達國家的成功經驗，我國不僅要在方法、模式上完善雙向轉診的制度設計，更要順應市場化、制度化的醫(yī)療衛(wèi)生服務趨勢，進一步探尋建立我國雙向轉診制度所需的其他制度動力。

三、發(fā)達國家雙向轉診模式對我國的借鑒

(一)改革基本醫(yī)療體制

我國雙向轉診制度運轉遲滯的根本原因在于醫(yī)療體制條塊分割，衛(wèi)生醫(yī)療資源的盲目或重復配置，地區(qū)衛(wèi)生服務供給與需求失衡。在雙向轉診過程中，病患普遍面臨服務銜接不到位、就診等候時間長、重復檢查與治療等等問題。

我國應積極改革基本醫(yī)療體制，逐步完善雙向轉診制度建設:第一，建立“守門人”機制，完善初級衛(wèi)生保健系統。世界醫(yī)學教育高峰會議曾指出，一個效率高、成本效益好的衛(wèi)生體系應有基層衛(wèi)生服務工作者對病患進行分流篩選，并利用最少的社區(qū)資源解決多數病患的保健、康復問題。初級衛(wèi)生服務更貼近老年人的生活方式，能適應我國人口老齡化的發(fā)展現狀。第二，嚴格分級診療制度，根據地區(qū)發(fā)展、人群健康需要來布局衛(wèi)生服務機構。2009年中國藥學會藥事管理專業(yè)委員會年會指出，我國基層衛(wèi)生經費只占衛(wèi)生總經費的20%，大醫(yī)院卻承載了70%以上常見、多發(fā)病的門診，人滿為患。結合我國國情，借鑒發(fā)達國家分級診療的實踐與創(chuàng)新，將有助于鋪展我國衛(wèi)生服務領域的新格局。第三，強化轉診協作，實現衛(wèi)生服務一體化。我國可以學習荷蘭，在綜合醫(yī)院開設全科醫(yī)生病房，倡導不同層級衛(wèi)生服務工作者的直接合作與溝通;也可借鑒法國，利用財務制度改革來探索基本醫(yī)療體制內部的新型協作形式，通過增加支付，補償鼓勵醫(yī)生開展聯合診療。第四，引入第三方組織，防止地方醫(yī)院因競爭而在轉診過程中溝通不善。英國在衛(wèi)生服務系統的內部協調中引入基本保健團隊(PCGs)和基本保健綜合組織(PGTs)，我國的醫(yī)療保險機構可發(fā)揮相應作用。

(二)完善醫(yī)療保險制度

我國現階段醫(yī)療保險政策和雙向轉診制度建設還未同步，二者缺乏緊密的對接與聯系:一方面，醫(yī)療保險的付費方式存在問題，在雙向轉診過程中無法對醫(yī)患雙方產生足夠的影響力;另一方面，醫(yī)療保險管理部門不能充分利用醫(yī)療機構的定點選擇權，將更多滿足標準的基層衛(wèi)生服務機構納入定點衛(wèi)生服務范圍。

我國應積極完善醫(yī)療保險制度，使其發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費用，實現有序就診:第一，增強醫(yī)保政策對醫(yī)療工作者的轉診激勵與約束。我國大醫(yī)院首診及其誘導性醫(yī)療消費、重復消費等行為是醫(yī)療資源過度消耗、醫(yī)療費用無法降低的主要因素。醫(yī)療保險作為衛(wèi)生服務的第三方購買者，可以建立與轉診服務相關的業(yè)務評價檔案來約束醫(yī)療工作者的行為。如英國的醫(yī)療保險是按績效支付，全科醫(yī)生提供轉診服務時，其薪酬收入與患者所獲的后續(xù)醫(yī)療服務質量和效率直接掛鉤［12］。第二，擴大基層衛(wèi)生機構的定點選擇范圍及不同等級衛(wèi)生機構間的保險補償比例差。隨著我國基本醫(yī)療保險覆蓋率超過95%，應該增強其對醫(yī)療服務機構的約束力，同時借助基本醫(yī)療保險的相關政策，倡導居民消費基層衛(wèi)生服務，建立雙向轉診的多方溝通機制。

(三)創(chuàng)新政府管理制度

不同等級醫(yī)療機構間的利益沖突是我國病患“下轉難”的癥結所在。調研發(fā)現，我國86．6%的醫(yī)務人員認為要建立并完善雙向轉診制度，應該首先調整醫(yī)療機構之間的利益沖突［13］。不同等級的醫(yī)院是相互獨立的利益主體，不會主動轉讓病患，分割經濟利益。于是，從行政權力與法律層面上的協調和規(guī)范醫(yī)療市場參與者之間的關系，是我國建立雙向轉診制度的重要保障。

第一，探索大醫(yī)院托管與“結對子”幫扶的可行性，各級衛(wèi)生部門牽頭建立不同等級醫(yī)院的高效協作模式。如美國采用的是管理型醫(yī)療保健模式，通過醫(yī)院自主的集團化、規(guī)模化，實現醫(yī)療資源一體化統籌規(guī)劃，暢通衛(wèi)生信息渠道，加速轉診服務的運行。

第二，從立法上填補醫(yī)院補償機制的空白，合理調整衛(wèi)生機構間因雙向轉診造成的經濟利益差異，促進醫(yī)院間的協作關系。如日本的診療報酬制度調整，規(guī)定了以治療急性期為主的醫(yī)院若轉診患者比例占門診總人數30%以上、住院患者的比例小于1．5、平均住院時常不超過17天，可以加算2500日元以內的急性費用，刺激醫(yī)院間切實做好雙向轉診工作。

此外，患者基層首診意愿不強是許多地區(qū)雙向轉診制度名存實亡的重要原因。政府要進一步開展政策宣傳，鼓勵并倡導社區(qū)首診;加大各級政府對基層衛(wèi)生服務建設的財政投入，消除群眾對基層衛(wèi)生服務能力的質疑，釋放雙向轉診制度的發(fā)展活力。

通過分析、借鑒發(fā)達國家雙向轉診制度的理論研究與實踐經驗，可以加快建立、完善雙向轉診制度的步伐，大幅度提高醫(yī)療服務效率，增強我國人民的醫(yī)療保障。

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