城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為監管對策研究

吳麗茗 吳玲

貴州省興仁縣醫療保險管理中心，貴州興仁562300

城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為監管對策研究

吳麗茗 吳玲

貴州省興仁縣醫療保險管理中心，貴州興仁562300

目的探討城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為監管對策情況。方法分析該縣2011年12月—2013年12月個城鄉居民醫療保險定點醫療機構40個，依據是否針對性實施不規范行為監管進行臨床分組，對照組為常規監管組20個，觀察組為針對性不規范行為監管組20個。結果觀察組定點醫療機構不規范行為發生率和患者滿意度均優于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統計學意義。結論針對性的分析城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為，采取有效的監管對策可以提高醫療資源的使用效率，降低不規范行為的發生率，值得推廣應用。

城鄉居民醫療保險；定點醫療機構；不規范行為；監管；對策

醫療保險是針對患者就診后所發生的醫療費用進行補償的一種保險，其主要是以多方合作籌資的方式，是由政府組織、引導、支持，群眾自愿參加，通過個人、集體和政府多方籌資建立的醫療保險基金[1]。當被保險人患病之后，在定點醫療機構診療所發生的醫療費用，通過醫療保險經辦機構按照相關醫保政策給予一定的經濟補償[2]。該研究于2011年12月—2013年12月通過對城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為進行分析，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣的方法，選取該縣個城鄉居民醫療保險定點醫療機構40個，共計2000份案例，依據是否針對性實施不規范行為監管進行臨床分組，對照組為常規監管組20個，觀察組為針對性不規范行為監管組20個，兩組定點醫療機構的規模、區域等一般資料無明顯差異，提示研究結果的差異有可比性。

1.2 方法

對照組針對城鄉居民醫療保險定點醫療機構進行常規性監管，包括常規性監管報表管理，保障報表數據的真實、準確、完整和及時，根據有關法律法規的規定進行管理。觀察組在常規監管的基礎上，針對不規范行為進行監管：建立管理和服務相分離的體制；進行收入的總量控制，在機制上有效的提高自我約束的能力；改變費用的支付方式；提高城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為處罰力度，進行多個部門參與的聯合執法。

1.3 觀察指標

觀察定點醫療機構不規范行為發生率和患者滿意度情況。

1.4 統計方法

采用統計學軟件SPSS 19.0建立數據庫，針對該研究中的計數資料通過卡方檢驗分析，P<0.05，差異有統計學意義。

2 結果

觀察組定點醫療機構不規范行為發生率和患者滿意度均優于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統計學意義。

表1 兩組患者醫患關系調查情況[n（%）]

3 討論

醫療保險作為補償疾病引起的醫療費用的一種保險形式，其在我國創建于20世紀50年代，參保制度主要包括國家公務人員公費醫療制度、企業職工勞保醫療制度和農村合作醫療制度[2]。醫療保險經辦機構主要是指在醫療保險活動的過程中承辦醫療保險費用的籌集、管理和支付的醫療保險業務機構和組織[3]。醫療保險經辦機構是醫療保險資金的控制者，同時也是醫療保險活動的監督管理者[4]。醫療保險經辦結構對醫療服務提供者和被保險人進行有效的監督和管理，從而減少不規范行為的發生，保證醫療保險基金的正常應用和收支平衡。該研究通過分析定點醫療機構不規范行為：用藥不合理、不規范：主要是針對患者開大額處方，超過目錄以外進行使用藥物，選擇沒有必要的貴重藥物，不能合理的配伍用藥，抗生素和激素濫用，使用無明確療效的藥物。不合理化驗與儀器檢查：醫務人員可能存在利用為患者檢查病因的條件，過多的進行大型物理檢查，造成患者檢查費用昂貴。沒有或不遵循操作規程：醫務人員沒有規范的診療程序或者是醫務人員沒有按照診療規范進行診療，發生了過多的患者未知的醫療費用[5-6]。不堅持出入院標準：一些違反入院標準的住院患者占用了過多的醫療資源，造成了醫療資源的巨大浪費。提高復診率和重復住院率：有些定點醫療機構利用供需雙方信息的不透明性，引起患者分診率較差和重復住院率均高。推諉重危病人或人為分解住院：對于危重患者、費用較大的患者留在本院治療，當危重患者的醫療費用達到定額標準之后就將患者勸離出院，不考慮患者的病情是否好轉、藥物是否合理，只是一味的參照定額標準對患者所產生的醫療費用為依據，偏離了醫務人員的醫德和職業操守。或者是在患者沒有離開醫院的情況下，辦理出院，然后再辦住院的手續，進而過得下次住院的定額，進而彌補住院定額不足，通過差額獲取合作醫療基金。醫療服務收費中的不規范行為：主要包括不能按照國家物價標準，重復收費或者違反規定自理收費項目和收費標準，有醫囑無服務、無醫囑計費、不按照醫囑提供的服務進行收費。不能按照規定的明碼進行標價，不提供收費的公示清單，對國家的定價藥品進行擅自抬高或者超過規定收取藥費等。針對上述城鄉居民醫療保險定點醫療機構存在的不規范行為采取有效的監管對策：首先明確監管主體、監管對象，建立有效的地方監督鏈。建立管理和服務相分離的體制：將合作醫療經辦機構和定點醫療機構中分離出來，公開考核招聘醫療經辦機構人員，有條件的可以進行異地委派、垂直管理體系。進行收入的總量控制，在機制上有效的提高自我約束的能力：針對定點醫療機構采用直接約束的手段，應加強定點醫療機構的自我約束行為，通過醫療機構總量收入的控制，促使定點醫療機構有效的控制成本，達到自我約束的目的。改變費用的支付方式：有效的促進定點醫療機構約束自己的行為，自覺的控制成本。醫療機構要公布患者就診過程中的醫療費用明細，每天對醫療費用、醫囑和檢驗的清單進行核對，促使患者可以明白以里醫療費用的產生和去向，消除患者對于醫療費用的疑惑，贏得患者對于醫療服務的信任。綜上所述，針對性的分析城鄉居民醫療保險定點醫療機構不規范行為，采取有效的監管對策可以提高醫療資源的使用效率，降低不規范行為的發生率，值得推廣應用。

[1]何林生，闕俊忠.醫療保險基金省級統籌運行機制初探[J].中共福建省委黨校學報，2011(12):68-74.

[2]李建梅，羅永興.醫保監管與支付制度改革聯動-基于上海市的實踐[J].中國醫療保險，2012(10):38-40.

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[4]李秀麗，王莉輝.溫江醫保管理引入第三方測評[J].中國醫療保險,2011,1（10）：72.

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[6]陳定偉,曹艷林.美國、德國醫療保險服務協議相關法律問題及對中國的啟示[J].中國醫院，2012,1（16）：18-22.

R197

A

1672-5654（2015）01（a）-0008-02

2014-02-02）

吳麗茗（1966-），女，貴州省黔西南州興仁縣人，大專，主管護師，研究方向：醫療保險報銷速度緩慢成因與處理措施，醫療機構不規范行為管理對策。

吳玲（1965-），女，副主任護師，現任貴州省黔西南州醫院消化內科護士長。