食管癌腹腔鏡游離胃與開腹游離胃的圍手術期效果比較

通信作者：斯坎達爾·阿不力孜，男(維吾爾族)，主任醫師，研究方向：食管癌外科診治，E-mai：sikandaer_123@sina.com。

·臨床醫學研究·

食管癌腹腔鏡游離胃與開腹游離胃的圍手術期效果比較

孫曉宏, 韓峰， 羅洞波， 呂紅博， 斯坎達爾·阿不力孜

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院, 烏魯木齊830011)

摘要:目的對比開胸聯合腹腔鏡手術與傳統開放手術2種術式治療食管癌的圍手術期效果。方法選擇2012年1月-2014年6月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科接受手術治療的食管癌患者78例，其中傳統開放手術41例，開胸聯合腹腔鏡手術37例，比較2種手術方式的手術操作時間、術中失血量、淋巴結清掃個數、術后ICU留觀時間、術后住院天數、術后感染發生率以及術后吻合口瘺發生率方面的差異。結果開胸聯合腹腔鏡組術中出血量為(244.03±44.33) mL，傳統開放組為(322.50±51.55) mL，兩組比較差異有統計學意義(t=6.296, P=0.000)；開胸聯合腹腔鏡組術后肺部感染發生率為10.8%(4/37)，傳統開放組為31.7%(13/41)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.983, P=0.026)；開胸聯合腹腔鏡組術后術區感染發生率為5.4%(2/37)，傳統開放組為22.0%(9/41)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.395, P=0.036)；開胸聯合腹腔鏡組術后ICU留觀時間為(1.58±1.53) d，傳統開放組為(2.57±1.70) d，兩組比較差異有統計學意義(t=2.842, P=0.006)；開胸聯合腹腔鏡組術后住院天數為(15.69±4.73) d，傳統開放組為(18.38±6.50) d，兩組比較差異有統計學意義(t=2.183, P=0.032)。結論開胸聯合腹腔鏡手術較傳統開放手術對于食管癌患者具有更好的圍手術期臨床效果，術后恢復期更短，術后感染并發癥更少。

關鍵詞：食管癌； 圍手術期； 腹腔鏡

基金項目：國家自然科學基金(81350021)

作者簡介：孫曉宏(1974-)，男，博士，講師，副主任醫師，研究方向：胸部腫瘤外科診治。

中圖分類號：R656

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.03.016

[收稿日期：2014-11-03]

Comparison on peri-operative outcomes of esophageal cancer patients

underwent laparoscopic or traditional approach for gastric mobilization

SUN Xiaohong, HAN Feng, LUO Dongbo, LV Hongbo, Sikandaer Abulizi

(DepartmentofThorax,AffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo compare peri-operational outcomes between laparoscopic and traditional approach for esophageal cancer surgical treatment. Methods78 cases of esophageal cancer patients in Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University between Janurary 2012 to June 2014 were divided into two different groups. There were 41 cases in laparoscopic group and 37 cases in another traditional group. Items compared between these two different groups were operational duration, volume of blood losing, number of lymph node dissected, post-operational days of ICU staying, post-operational days of hospital staying, post-operative infectious incidence rate and incidence rate of anastomosis leakage. ResultsThe volume of blood losing in laparoscopic group and traditional group were (244.03±44.33) mL and (322.50±51.55) mL respectively,there was significant differences between two roups (t=6.296, P=0.000). The incidence rate of lung infection in laparoscopic group and traditional group were 10.8%(4/37) and 31.7%(13/41) , respectively, with significant differences (χ2=4.983, P=0.026). The incidence rate of operational region infection in laparoscopic group and traditional group were 5.4%(2/37) and 22.0%(9/41) respectively, with significant differences (χ2=4.395, P=0.036). The post-operational days of ICU staying and hospital staying in laparoscopic group and traditional group were (1.58±1.53) d , (15.69±4.73) d and (2.57±1.70) d, (18.38±6.50) d, respectively, with significant differences (t=2.842, 2.183, P=0.006, 0.032). Conclusion The outcome in laparoscopic group is better than that in traditional group, patients in laparoscopic group may get an earlier discharge from hospital and less infectious complications than those in traditional group.

Key words: esophageal cancer; peri-operation; laparoscope

傳統的食管癌Ivor Lewis手術，即胸腹兩切口食管癌切除術，由于手術創傷大，因而具有較高的術后并發癥及死亡率[1]。微創手術技術的應用，如胸腔鏡或腹腔鏡手術能夠減少組織損傷，從而促進患者的早期康復[2-3]。對于可切除食管癌患者來說，胸腔鏡手術作為一種微創手術方式是一個很好的選擇[4]。我國食管癌患者確診時多數已屬中晚期，此類患者胸腔鏡切除食管受到限制，但可通過腹腔鏡手術來游離胃，從而達到微創減少總體組織損傷的目的。目前關于開胸聯合腹腔鏡手術與傳統開放手術在食管癌外科治療方面的對比研究較少。本研究對比了2種術式的圍手術期臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月-2014年6月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科接受Ivor Lewis手術的78例食管癌患者。開胸聯合腹腔鏡組37例，平均年齡(63.86±4.43)歲；傳統開放組41例，平均年齡(64.15±4.20)歲。兩組患者一般臨床病理資料差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般臨床病理資料比較/例(%)

1.2方法

1.2.1傳統開放手術雙腔氣管插管麻醉后，右肩背部墊高約呈45°，右上肢外展90°。胸部：取右胸前外側繞乳暈切口，起自胸骨旁線止于腋中線，依次切開皮膚、皮下、部分胸大肌及肋間肌，切斷第4前肋，撐開器撐開第4肋間后進胸游離食管及清掃淋巴結。腹部：取上腹正中切口，長約20 cm，起自劍突下止于臍上緣，依次切開皮膚、皮下，切開腹白線后腹腔撐開器撐開腹壁切口，肉眼直視下用電刀游離胃及清掃腹腔淋巴結，于賁門上2 cm處離斷食管，食管近心端雙7號線結扎，自食管遠心端開口處倒入生理鹽水沖洗胃后制作管狀胃。將管狀胃自膈肌食管裂孔送入胸腔，在胸腔內用吻合器行食管-胃底端側機械吻合。

1.2.2開胸聯合腹腔鏡手術雙腔氣管插管麻醉后，患者取Trendelenburg體位。腹部：于臍下緣置入10 mm Trocar作為腔鏡觀察孔；分別于左鎖骨中線肋緣下約1 cm置入10 mm Trocar，平臍左腹直肌外緣處置入5 mm Trocar作為主刀醫生操作孔；分別于患者右側對應位置，即右鎖骨中線肋緣下約1 cm置入5 mm Trocar，平臍右腹直肌外緣處置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。主刀醫生用超聲刀首先沿胃大彎側自幽門向胃底方向離斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶及左側膈腳。此過程應注意避免損傷胃網膜右血管。然后助手將胃提起，主刀用超聲刀自胰腺上緣清掃腹腔干、胃左動脈、脾動脈周圍及肝十二指腸韌帶淋巴結后，自胃左血管根部用Hemolock夾畢胃左血管后切斷。緊貼肝臟超聲刀切斷肝胃韌帶并游離膈肌右側腳。自劍突下沿腹正中線取一長約4 cm切口進腹，于賁門上2 cm處離斷食管，將胃提至腹腔外。食管近心端雙7號線結扎，自食管遠心端開口處倒入生理鹽水沖洗胃后制作管狀胃，然后將管狀胃自膈肌裂孔送入胸腔。變換患者體位至右肩背部墊高約呈45°，右上肢外展90°。胸部手術操作前述傳統開胸相同，用同樣的方法用吻合器在胸腔內完成食管-胃端側吻合。

1.2.3觀察指標觀察兩組手術操作時間、術中失血量、淋巴結清掃個數、術后ICU留觀時間、術后住院天數、術后感染發生率以及術后吻合口瘺發生率。術后感染包括肺部感染及術后切口感染。手術操作時間指從切皮開始到切口縫合完畢的時間；術中失血量指縫皮結束后吸引瓶中和手術輔料上血量的總和；肺部感染指患者咳膿痰，有時有發熱，肺部聽診有啰音，血白細胞增高，胸片顯示肺部有滲出改變，有時痰培養有致病菌存在；術區感染指切口有膿性分泌物， B超定位下抽得的胸腔積液為膿液，B超定位下抽得的腹腔積液為膿液。

1.3統計學方法應用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者在術中失血量、術后ICU留觀時間、術后住院天數及術后感染發生率方面比較差異均有統計學意義(P均<0.05)；在手術操作時間、淋巴結清掃個數及術后吻合口瘺發生率方面比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

觀察指標聯合腹腔鏡組(n=37)傳統開放組(n=41)t/χ+2值P值手術操作時間/min290.27±46.22291.46±44.910.1160.908術中失血量/mL248.24±50.68320.61±50.706.2960.000淋巴結清掃數量/個14.16±2.2314.32±2.160.3110.756ICU留觀天數/d1.57±0.532.61±0.702.8420.006術后住院天數/d15.65±4.6718.48±6.552.1830.032肺部感染4(10.8)13(31.7)4.9830.026手術區域感染2(5.4)9(22.0)4.3950.036吻合口瘺5(13.5)7(17.1)0.1890.663

3討論

本研究顯示，腹腔鏡游離胃能夠降低食管癌Ivor Lewis手術的術后并發癥。本研究通過對聯合腹腔鏡組37例與傳統開放組41例患者的比較發現，聯合腹腔鏡組在術中失血量和術后感染的發生率方面均比與傳統手術組明顯下降。段東奎等[5]和Zingg等[6]關于食管癌微創治療的研究也發現，微創手術患者的手術失血量少，本研究結果與其相同。究其原因，可能與腔鏡手術的操作精準，不僅能對小血管，同時還能對微血管進行電凝止血有關。近年來雖然食管癌術后的死亡率降低了，但是控制術后感染仍是一個棘手的問題[1]。Lawrence等[7]有關胃腸外科的研究表明，與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術降低了術后肺炎和切口感染的發生率。方衛民等[8]關于應用腹腔鏡切除食管癌的研究表明，腹腔鏡手術明顯降低了患者術后肺部感染的發生率。本研究結果與其一致。分析原因，考慮與腹腔鏡手術腹壁創傷小、能夠有效防止胃壁表面變干燥有關。腹壁創傷的減小使患者深呼吸及用力咳嗽時疼痛減輕，更有利于將痰咳出，減少肺炎的發生。吻合口瘺一直是食管外科手術最關鍵的并發癥。 Kitagawa等[9]研究表明，傳統手術與腹腔鏡手術的吻合口瘺發生率無統計學差異。本研究中聯合腹腔鏡組發生吻合口瘺5例，而傳統開放組7例，結果與其相同。對于吻合口瘺的防止，動脈血供、靜脈回流以及吻合口張力都是至關重要的因素，因此胸內吻合在這幾方面更有優勢。王禹冰等[10]關于老年食管癌胸腹腔鏡治療的研究表明，傳統手術組患者住院時間明顯長于腔鏡組。本研究結果也表明聯合腹腔鏡組較傳統開放組縮短了患者住院時間。考慮原因主要還是因聯合腹腔鏡手術可降低術后感染并發癥發生率，從而導致患者住院時間的縮短。

綜上所述，對于食管癌患者聯合腹腔鏡手術由于其手術操作的精準性及良好的腹部疼痛的控制，使得其能夠降低術后感染的發生率及促進患者早日康復。

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[9]Kitagawa H, Namikawa T, Iwabu J, et al. Efficacy of laparoscopic gastric mobilization for esophagectomy: comparison with open thoraco-abdominal approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2013,23(5):452-455.

[10]王禹冰，王武軍，劉素娥，等. 胸腹腔鏡在老年食管癌患者中的應用[J]. 廣東醫學,2011,32(16):2165-2167.

(本文編輯張巧蓮)