無創(chuàng)呼吸機輔助通氣與下呼吸道感染常見病原菌的分布及耐藥性

無創(chuàng)呼吸機輔助通氣與下呼吸道感染常見病原菌的分布及耐藥性

牛小紅張波1陳乾華

(航空總醫(yī)院呼吸科，北京100012)

關(guān)鍵詞〔〕無創(chuàng)呼吸機輔助通氣；下呼吸道感染；細菌；藥物敏感性

中圖分類號〔〕R378〔

1空軍總醫(yī)院呼吸科

第一作者：牛小紅(1969-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事慢性阻塞性肺疾病研究。

呼吸機治療為呼吸科常見的治療措施，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣及機械通氣后并發(fā)下呼吸道感染是影響患者預(yù)后和死亡的重要因素，了解呼吸機治療后病原學(xué)在下呼吸道的分布與變遷對于指導(dǎo)臨床用藥具有十分重要的意義。本文通過對無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者的深部痰標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏的分析，明確無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后下呼吸道病原菌分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1一般資料收集2010年10月至2011年3月入住我院呼吸科行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療的患者共42例，其中男28例，女14例，年齡21～93〔平均(68.5±16.99)〕歲，成功脫機30例，死亡12例，病死率28.57%。慢性阻塞性肺病急性發(fā)作12例，肺感染4例，肺感染伴腦血管意外12例，肺感染伴糖尿病8例，肺癌3例，骨折術(shù)后3例。

1.2方法采用無菌吸痰管經(jīng)人工氣道吸取支氣管分泌物，所取標本盡量在10～30 min內(nèi)送實驗室做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，細菌培養(yǎng)及藥敏由本院免疫室完成。

2結(jié)果

2.1呼吸科無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者下呼吸道感染的病原菌分布42例患者共進行痰細菌培養(yǎng)126次，分離出菌株64株，陽性率50.79%。培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主(44株，68.75%)，鮑曼不動桿菌為最主要的革蘭陰性病原菌(26株，40.63%)，其次為銅綠假單胞菌(10株，15.63%)，其他革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、嗜麥芽寡氧單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，共8株，12.5%)；真菌占第2位(13株，20.31%)，以熱帶假絲酵母菌為主；革蘭陽性球菌占第3位(7株，10.94%)，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA，6株)為主。革蘭陰性桿菌中單一革蘭陰性桿菌菌株26株(59.10%)，混合感染18株(28.13%)，2種革蘭陰性菌混合感染菌株8例(44.44%)；革蘭陰性和革蘭陽性菌混合感染菌株4例(22.22%)；革蘭陰性伴真菌混合感染菌株4例(22.22%)，其中有2例為革蘭陰性和革蘭陽性菌及真菌三重細菌混合感染。混合感染菌株以鮑曼不動桿菌、MRSA和熱帶假絲酵母菌為主。

2.244株革蘭陰性桿菌對抗生素敏感性美洛培南69.57%，亞胺培南50%，頭孢哌酮/舒巴坦52.17%，頭孢吡肟13.04%，頭孢他啶47.83%，哌拉西林/他唑巴坦52.17%，環(huán)丙沙星23.91%，左氧氟沙星26.09%，阿米卡星54.34%，其中26株鮑曼不動桿菌對抗生素的敏感性及10株銅綠假單胞菌對抗生素的敏感性(見表1)。

2.36株耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對抗生素敏感性萬古霉素、替考拉寧100%，復(fù)方新諾明11.76%，頭孢曲松0，紅霉素0，頭孢唑林0。

表1鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

抗生素鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌美洛培南53.8585.71亞胺培南30.7678.57頭孢哌酮舒巴坦46.4671.43頭孢比肟7.6928.57頭孢他啶50.071.29哌拉西林/他唑巴坦30.7770.08左氧氟沙星15.3821.43環(huán)丙沙星11.5435.71阿米卡星23.0892.85

3討論

我院呼吸科收治的患者大多數(shù)年齡偏大伴糖尿病及腦血管意外、免疫力低下，多行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，咳嗽及吞咽反射功能減退易誤吸，使細菌易于進入，并留存于下呼吸道〔1〕，同時由于環(huán)境因素，如空氣、手、水和食物的污染，都可以直接或間接引起下呼吸道的感染。根據(jù)NPRS對我國ICU革蘭陰性菌7年檢測結(jié)果顯示，呼吸道病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌多見〔2〕。本研究結(jié)果分離出菌株64株，陽性率50.79%。檢出的細菌以革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢，主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，此結(jié)果與以往ICU報道一致〔2〕，說明ICU機械通氣與呼吸科無創(chuàng)呼吸機輔助通氣引起下呼吸道感染常見病原菌的分布是相同，但本研究顯示鮑曼不動桿菌居首位；銅綠假單胞菌次之，這與以往報道〔2〕不同，有待進一步研究。其次為真菌，以熱帶假絲酵母菌為主，兩者構(gòu)成無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者下呼吸道感染的主要病原菌。不動桿菌屬是重要的條件致病菌，主要以呼吸道感染為主，這可能與條件致病菌移生引起內(nèi)源性感染和細菌從外界植入引起外源性感染有關(guān)。近年來，鮑曼不動桿菌已成為醫(yī)院感染的重要致病菌之一，且呈逐年上升趨勢，極易引起醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，尤其是呼吸科多伴糖尿病及腦血管意外的高齡患者，易發(fā)生多重耐藥不動桿菌屬感染，這與該類患者通常首選高效廣譜抗生素治療有關(guān)，易使機體內(nèi)對抗生素敏感菌群受抑制或殺死，而使耐藥性較強的菌株得以日益繁殖，加之患者免疫力低下。不動桿菌耐藥性強、耐藥譜廣，被稱為革蘭陰性菌中的MRSA。由于其嚴重的耐藥情況，對于嚴重的不動桿菌屬的醫(yī)院感染，有效快速的分型鑒定及藥敏試驗十分重要，同時嚴密監(jiān)測本地區(qū)不動桿菌屬的分布與變遷，對臨床合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。本研究對2種主要的革蘭陰性桿菌耐藥性分析顯示：鮑曼不動桿菌藥物敏感性在30%以上只有美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦，與以往研究〔3〕相比，不動桿菌耐藥譜更廣，耐藥率更高；銅綠假單胞菌藥物敏感性在70%以上的有美洛培南、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，與以往研究〔3〕一致。真菌感染在本組資料中比例較高，可能與有創(chuàng)操作、慢性疾病的存在、大量廣譜抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

本文說明MRSA仍是我院呼吸科無創(chuàng)呼吸機輔助通氣患者下呼吸道感染的主要革蘭陽性菌，可能原因有：①患者高齡、機體免疫力低下，伴有基礎(chǔ)疾病，且大多數(shù)處于意識障礙，喪失咳嗽反射能力，痰液不易咳出，為細菌滋生繁殖提供有利條件；②患者經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，痰液黏稠不易排出，易導(dǎo)致MRSA感染；③大量廣譜抗生素應(yīng)用、深靜脈置管等侵襲性操作。針對MRSA感染，萬古霉素、替考拉寧是治療首選抗菌藥物，但除抗菌藥物治療之外，關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)盡量減少侵襲性治療措施，嚴格消毒隔離制度及醫(yī)護人員無菌操作。

本研究表明無創(chuàng)呼吸機輔助通氣與以往研究機械通氣后下呼吸道常見病原菌相同，故監(jiān)測無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后患者下呼吸道常見病原菌的分布與變遷及耐藥性趨勢尤為重要，一方面可減少氣管插管機械通氣，減少患者痛苦，另一方面為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，減少患者費用。

4參考文獻

1劉魯沂，朱永健，于守麗，等.重癥監(jiān)護病房患者下呼吸道感染的流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002；12(5):388-90.

2陳民鈞，王輝.中國重癥監(jiān)護病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測研究〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003；83(5):375-81.

3李健.重癥監(jiān)護病房408例痰標本細菌培養(yǎng)和耐藥性〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006；16(10)：1189-91.

〔2013-05-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)