PKP與PVP聯合維生素D3、鈣劑治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折療效對比

PKP與PVP聯合維生素D3、鈣劑治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折療效對比

孫宏崗周瑜博1

(阿克蘇市中醫醫院， 新疆阿克蘇830000)

摘要〔〕目的比較椎體后凸成形術(PKP)與經皮椎體成形術(PVP)聯合維生素D3(VD3)、鈣劑(Ca)治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折的療效。 方法將176例新發的骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者隨機分為兩組，PKP組82例，采用PKP治療，PVP+VC+Ca組94例，采用PVP聯合服用VD3和Ca治療，對比觀察兩組的視覺模擬評分(VAS)評分、療效、受壓錐體后凸畸形角度(Cobb角)和后凸畸形矯正率、術后并發癥發生率。結果PKP組的治愈率(84.15%)高于PVP+VC+Ca組(80.85%)，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組組內各個時間點VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)； 兩組術后Cobb角均較術前顯著降低(P<0.05)，PKP組術后顯著低于PVP+VC+Ca組，后凸畸形矯正率顯著高于PVP+VC+Ca組(P<0.05)；PKP組術后并發癥發生率(3.66%)顯著低于PVP+VC+Ca組(11.70%)(P<0.05)。結論使用PVP聯合VD3、Ca和PKP兩種方法治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折均安全有效，但PKP組在并發癥和后凸畸形矯正率方面更有優勢。

關鍵詞〔〕經皮椎體成形術;椎體后凸成形術；胸腰椎壓縮性骨折

中圖分類號〔〕R68〔

通訊作者：周瑜博(1979-)，男，碩士，主治醫師，主要從事骨科疾病研究。

1新疆維吾爾自治區中醫醫院骨科

第一作者：孫宏崗(1978-)，男，主治醫師，主要從事骨科疾病研究。

老年人因骨質疏松造成的胸腰椎骨折十分常見〔1〕。傳統手術風險較大。近年來，經皮椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)已成為相對成熟的微創治療技術，已廣為臨床所應用〔2,3〕。本文旨在比較PKP和PVP聯合服用維生素D3(VD3)和鈣劑(Ca)治療老年新鮮胸腰椎壓縮性骨折的療效。

1資料與方法

1.1一般資料本院骨科2010年1月至2013年4月收治的176例新發的骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者。均確診骨質疏松，骨密度值小于-2.5。患者因外傷或跌倒，癥狀表現為腰背部疼痛、坐立或行走時加重，平臥時緩解，查體時椎體出現叩擊痛，有些患者會出現脊柱后凸畸形。其中，經PKP治療患者(PKP組)82例，男35例，女47例，年齡60～85〔平均(69.2±12.6)〕歲，病程1 d～5個月，平均(7.2±3.8)w，骨質疏松分級一級26例，二級28例，三級28例；經PVP聯合VD3、Ca治療患者(PVP+VD3+Ca組)94例，男38例，女46例，年齡61～88〔平均(68.2±13.5)〕歲，病程3 d～5個月，平均(7.3±3.7)w，骨質疏松分級一級30例，二級32例，三級32例。兩組年齡、性別、疾病嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及排除標準胸腰椎骨折診斷標準〔4,5〕：(1)有明確的外傷史或誘因。(2)體格檢查時脊柱有明顯的局部壓痛、叩擊痛,翻身、起床、站立、行走時疼痛加重。納入標準：(1)符合上述骨質疏松性骨折的診斷標準。(2)病史在2 w之內，性別不限，年齡≥60歲。(3)患者無脊髓、神經受壓癥狀，磁共振成像(MRI)示新鮮骨折(即骨髓水腫)，CT示椎體后緣無骨折、無椎管狹窄。排除標準：(1)合并有嚴重心肺疾患、高血壓、凝血功能障礙等不能耐受手法、手術的疾病。(2)由于感染、腫瘤、結核等引起的病理性壓縮骨折。

1.3治療方法所有患者均采用2%利多卡因注射液和羅哌卡因注射液行局部浸潤麻醉或全身麻醉,取俯臥位,墊高胸腰部，懸空腹部，常規檢測患者生命體征。

PVP+VD3+Ca組患者胸椎穿刺途徑采用肋骨頭經椎弓根途徑，腰椎則采用經椎弓根途徑。主要操作過程：調整C臂X線機定位受壓縮椎體，在C臂機透視下穿刺，穿刺點在位于棘突旁2 ～ 3 cm處，正位在下兩側椎弓根與棘突的間距相同，以1%利多卡因行病椎椎弓根進針點局部浸潤麻醉至骨膜，穿刺點位于椎弓根影的外上緣,一般采用左側10點鐘，右側2點鐘位置。穿刺針經皮進入椎體前1/3或中1/3處，透視確認穿刺針由椎弓根進入椎體在位后，調制骨水泥，將骨水泥通過導針系統注入，至骨水泥在椎體內彌散狀態滿意或骨水泥已擴散至椎體后緣，注射時有明顯阻力感時則停止注射，一般注射量為4～6 ml，待骨水泥稍凝固后緩慢拔出注射針管。整個手術過程均在C臂透視機透視下進行，注入過程中密切觀察骨水泥是否外滲，如果一旦發現骨水泥外滲或壓力明顯增高的情況，應立即停止注射。術前應常規行腰椎X線及腰椎CT檢查，確定椎體塌陷程度，神經根壓迫癥狀及椎體后壁完整程度，術中及術后需反復詢問患者有無不適癥狀，患者術后返回病房后平臥4 h，觀察血壓、心率等各項生命體征。術后第1天開始口服VD3、Ca，服藥療程為6個月〔6,7〕。

PKP組大部分病例均采取常規的單側椎弓根穿刺入路，上胸椎病例則采取椎弓根外側入路，以便使穿刺針到達椎體中央或對側。因穿刺針需一定外展角度，故于標記點外側開約0.5 cm大小切口。穿刺過程均在C型臂透視下進行，正位透視確定穿刺針尖端是否在椎弓根內側壁外緣，以免偏內椎弓根內壁被穿破導致神經損傷；側位透視調整穿刺針頭尾角度，以使穿刺針到達椎體內。側位透視見穿刺針位置滿意后拔出針芯，置入導絲，拔出穿刺套筒后沿導絲置入工作套管達椎體后緣。用手鉆在透視下小心的鉆到椎體前1/3，拔出鉆頭后沿工作通道置入球囊，透視下通過壓力泵向球囊內注射顯影劑，透視見球囊達到椎體任一邊緣或患者因疼痛而不能耐受時即停止擴張球囊，逐步縮小并退出球囊。這時球囊擴張后的部位就形成了一個空腔，透視下用骨水泥推桿向這個空腔內注射“拉絲期”或“牙膏期”的高黏度(PMMA)骨水泥，密切關注骨水泥的走向，如有向椎體后緣或椎體外滲漏傾向應立即停止注射，根據情況調整推桿深度或結束注射，注射過程還要密切觀察患者生命體征變化。骨水泥注射結束后待骨水泥硬化后拔出推桿及工作套管。小切口壓迫止血，縫合后切口無菌敷料覆蓋，手術結束〔8,9〕。

術后處理:術后立即檢查雙下肢活動和翻身疼痛情況,術后第2天拍片，在腰圍保護下可下地活動，術后第3天給予抗生素預防感染。若無手術并發癥，則讓患者住院3～5 d后出院。術后1 w、3、6、12個月來院復診，于術后3個月再次測量患者受壓椎體后凸畸形角度(Cobb角)。

1.4觀察指標測量并記錄患者Cobb角，計算脊柱后凸畸形角度矯正率(術前Cobb 角-術后Cobb角)/術前Cobb角×100%〔10〕；按照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》〔11〕標準判斷療效，痊愈：受壓椎體大部分恢復正常形態，骨折愈合，胸腰部無不適，功能完全或基本恢復；好轉：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外觀及椎體形態較治療前改善；未愈：表現為局部疼痛，局部畸形無改變，仍然存在功能障礙。記錄隨訪時患者的疼痛程度，利用視覺模擬評分(VAS)的分值表示，無痛為0分；輕度1～3分；中度4～6分；重度7～10分。同時記錄術后并發癥發生率。

2結果

2.1兩組療效比較PKP組的治愈率(84.15%)高于PVP+VC+Ca組(80.85%)，但差異不有統計學意義(P>0.05)，其中痊愈43例 vs 51例，好轉26 vs 25例，未愈13例 vs 18例。

2.2兩組VAS比較兩組組內各個時間點VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間各時間點比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組手術前后Cobb角及術后后凸畸形矯正率比較兩組術后Cobb角均較術前顯著降低(P<0.05)，PKP組顯著低于PVP+VC+Ca組，后凸畸形矯正率顯著高于PVP+VC+Ca組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組術后并發癥比較PKP組術后并發癥發生率(3.66%)顯著低于PVP+VC+Ca組(11.70%)(P<0.05)，兩組骨水泥滲漏情況比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別n術前術后1w術后3個月術后6個月術后12個月F/P值PKP組827.56±1.453.12±0.982.56±1.230.62±0.460.31±0.125.789/0.000PVP+VC+Ca組947.62±1.313.09±1.212.41±1.130.59±0.480.42±0.225.789/0.000t/P值0.115/0.9240.332/0.7650.211/0.8670.209/0.9030.245/0.846

組別n術前Cobb角(°)術后3個月Cobb角(°)后凸畸形矯正率(%)PKP組8217.25±3.736.14±2.861)62.20±7.42PVP+VC+Ca組9416.69±3.7212.13±2.841)28.68±4.942)

與同組術前比較：1)P<0.05；與PKP組比較：2)P<0.05

表3兩組術后并發癥比較〔(n)%〕

組別n骨水泥滲漏壓力性潰瘍墜積性肺炎合計PKP組821(1.22)1(1.22)1(1.22)3(3.66)PVP+VC+Ca組949(9.57)1(1.06)1(1.06)11(11.70)1)

與PKP組比較：1)P<0.05

3討論

胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折是骨質疏松患者最常見和最嚴重的并發癥，也是老年人的常見疾病，有時候會有明確的摔倒等外傷史，有時候并不明確，容易出現隱匿性骨折。傳統治療上，往往以止痛藥物、抗骨質疏松藥物、臥床休息及腰背肌肉鍛煉為主，但是老年患者因為自身身體狀況，加上長期臥床帶來的并發癥，并不能順利緩解病情，更有甚者可能加重或惡化。近年來手術方式取得了良好的臨床效果，而早期的內固定手術在新技術的發展與應用下，逐漸被PVP和PKP等方法所代替〔12，13〕。

PVP于1987年被創立，1998年在其基礎上發展了PKP技術，兩者都可以有效恢復傷椎高度，增加椎體強度，穩定傷椎，緩解疼痛，降低并發癥，能夠使患者早日下床活動，減少并發癥。相較而言，PVP容易發生骨水泥滲漏等并發癥，但是費用較低，而PKP治療費用較高。目前兩方法已被國內外廣泛應用于臨床，但二者孰優孰劣沒有定論，在術式的選擇上沒有可靠的理論依據。史建國等〔14〕研究顯示，在改善Cobb角和治療后骨水泥滲漏發生率方面，PKP方法優于PVP方法，本研究結論與其一致。要減少骨水泥滲漏等PVP并發癥，嚴格掌握手術適應證是關鍵。術前應常規行X線及CT檢查，評估椎體的塌陷程度及破壞范圍、椎體皮質的完整情況(尤其是椎體后壁的完整情況)，并排除椎體腫瘤侵犯的可能。術中應注意穿刺導針位于椎體前1/3或中1/3處，注射骨水泥過程中應通過C臂機透視，注意觀察骨水泥的分散情況，注射時如果感覺有明顯阻力時則停止注射，可以有效避免骨水泥滲漏的可能〔15〕。

本研究發現PVP組特別增加了服用VD和Ca以補充和抵抗骨質疏松，但效果并不明顯，一方面與本研究觀察時間不夠長有關，另一方面也說明老年患者的骨質疏松疾病是一種進行性疾病，應該在青年和中年進行預防才可能獲得效果。

總之，對于老年新鮮骨質疏松性椎體壓縮骨折來說，PVP或PKP是有效安全的治療手段，其可迅速緩解疼痛，功能改善、椎體高度恢復及后凸角矯正方面也有獲益。

4參考文獻

1陳衛,倪才方,王煊，等.經皮椎體成形術及后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床對比研究〔J〕.中華放射學雜志,2011;45(9):858-62.

2徐寶山,胡永成,閏廣輝，等.經皮椎體成形術和后凸成形術的相關問題探討〔J〕.中華骨科雜志,2009;29(5):430-5.

3王強,賀華正,朱勁松，等.PKP和PVP結合過伸復位法治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的對比研究〔J〕.皖南醫學院學報,2013;32(5):362-4.

4黃秀紅,趙金彩,趙莉，等.PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的護理〔J〕.中華現代護理雜志,2012;18(4):404-6.

5董雙海,田紀偉,王雷，等.應用經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中華創傷雜志,2011;27(3):236-40.

6陳浩,李元,李錦軍，等.椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效比較〔J〕.中國骨質疏松雜志,2009;15(10):773-7.

7周仁實,劉曉云.經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(9):2555-6.

8俞志興,莫文,馬俊明，等.111例PVP/PKP術治療胸腰椎老年骨質疏松性骨折的回顧性分析〔J〕.中國骨質疏松雜志,2011;17(9):787-97,799.

9熊斌,趙敏,周江軍，等.PVP聯合PKP結合藥物治療多節段骨質疏松性椎體壓縮性骨折〔J〕.中國骨質疏松雜志,2013;19(6):605-7.

10Chen B,Li Y,Xie D,etal.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplasty on the stiffness and biomechanical balance of compression fractured vertebrae〔J〕.Eur Spine J,2011;20(8):1272-80.

11國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準〔M〕.南京:南京大學出版社,1994:27.

12吳曼青,王文賢,黃濤，等.PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察和護理〔J〕.現代預防醫學,2012;39(6):1588-90.

13王佳,周耀,竺智雄，等.PVP和PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效比較〔J〕.實用骨科雜志,2012;18(10):872-5.

14史建國,桑慶華.經皮椎體成形和經皮椎體后凸成形治療國人胸腰椎壓縮性骨折療效及安全性的Meta分析〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復,2011;15(26):4809-12.

15劉文貴,呂錦瑜,孫建華，等.PVP與保守方法治療骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折的療效比較〔J〕.中國脊柱脊髓雜志,2012;22(10):914-8.

〔2014-05-11修回〕

(編輯李相軍)