老年重癥急性腎衰竭患者不同腎臟替代治療時間的預后差異

老年重癥急性腎衰竭患者不同腎臟替代治療時間的預后差異

沈建松徐敏唐炯宮壯

(鹽城市第一人民醫院腎內科，江蘇鹽城224006)

摘要〔〕目的探討不同腎臟替代治療時間對老年重癥急性腎衰竭(ARF)患者預后的影響及死亡危險因素。方法117例老年重癥ARF患者，根據連續性腎臟替代治療(CRRT)時間分為短時組和長時組，比較兩組患者腎臟替代治療前后存活率、生理生化指標、腎功能指標、APACHEⅡ評分等的差異。結果老年重癥ARF患者接受腎臟替代治療后存活率為46.15%，短時組的存活率為50.00%，與長時組(49.06%)差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療前后血pH值、K+差異均有統計學意義(均P<0.05)，而Na+、HR、MAP差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組患者治療后尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)均明顯降低(均P<0.05)，但短時組和長時組BUN變化值、SCr變化值比較差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組治療結束后APACHEⅡ評分較治療前降低，長時組差異有統計學意義(P<0.05)；經Cox回歸分析，慢性腎臟病史(RR=2.642)、糖尿病(RR=1.939)和腎外器官衰竭數(RR=2.152)是影響患者預后的獨立危險因素(均P<0.05)。結論腎臟替代治療老年重癥ARF患者死亡率較高；短時間CRRT和長時間CRRT對于老年重癥ARF患者預后的影響不大；慢性腎臟病史、糖尿病和腎外器官衰竭數是影響患者預后的獨立危險因素。

關鍵詞〔〕腎臟替代療法；急性腎衰竭

中圖分類號〔〕R692.3〔

第一作者：沈建松(1974-)，男，副主任醫師，主要從事血液凈化、難治性腎病、繼發性腎臟疾病、腎臟病理研究。

急性腎衰竭(ARF)是臨床常見的危重急癥，預后較差，死亡率較高〔1，2〕。連續性腎臟替代療法用于治療重癥ARF〔3〕，顯著抬高了ARF的治療效果，但對其方式和合適的治療時間還存在爭議。本研究擬評價連續性腎臟替代治療老年重癥ARF患者不同治療時間對預后的影響。

1對象和方法

1.1對象選取本院2010年1月至2014年3月收治的60歲以上重癥ARF患者117例，男67例(57.26%)，女50例(42.74%)，年齡60～89〔平均(73.54±8.67)〕歲。根據平均單次連續性腎臟替代治療(CRRT)時間分為短時組(6～12 h)和長時組(>12 h)。兩組除性別差異有統計學意義(P<0.05)，年齡、慢性腎臟病史、糖尿病史、高血壓、實驗室理化指標、腎功能、腎外器官衰竭數等差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

項目短時組(n=64)長時組(n=53)年齡(歲)73.84±7.3573.62±6.78男性〔n(%)〕35(56.72)23(43.28)1)慢性腎病〔n(%)〕7(10.94)6(11.32)糖尿病〔n(%)〕11(17.18)9(16.98)高血壓〔n(%)〕19(29.69)17(32.07)SCr(μmol/L)84.75±25.1890.13±47.05HR(次/min)97.86±22.3398.21±20.15MAP(mmHg)88.27±23.8585.12±24.63實驗室檢查 pH7.36±0.097.36±0.08 PaCO2(mmHg)38.01±10.6438.24±9.56 HCO-3(mmol/L)19.72±4.9520.23±5.51 K+(mmol/L)4.33±0.964.57±0.83 Scr(μmol/L)491.73±279.67482.56±274.18 BUN(mmol/L)25.31±13.0725.78±14.22 24h尿量(ml)325.82±361.27338.23±323.55GFR(ml·min-1·1.73m-2)26.18±6.5325.64±7.12全身炎癥反應綜合征〔n(%)〕49(76.56)43(81.13)APACHEⅡ評分(x±s,分)19.46±8.2320.68±7.92單次治療時間(x±s,h)9.27±1.7521.36±4.781)置換液量(ml·kg-1·h-1)39.52±11.7742.95±13.8治療次數〔M(QR),次〕3(2,5)2(1,4)腎外器官衰竭數目〔n(%)〕 0個17(26.56)11(20.75) 1個12(18.75)14(26.42) 2個19(29.69)12(22.64) 3個11(17.19)10(18.87) 4個5(7.81)6(11.32)

與短時組比較：1)P<0.05

1.2納入標準和排除標準納入標準：年齡≥60歲；ARF，同時存在以下任一情況，肌酐(SCr)≥530 μmol/L，無尿或少尿

2 d，電解質、酸堿平衡嚴重紊亂，利尿劑無效、水負荷過多，機體呈高分解代謝、全身炎癥反應綜合征、膿毒癥，患者疾病危重需行床邊腎臟替代治療；單次腎臟替代治療>6 h。

排除標準；ARF合并慢性惡病質或晚期惡性腫瘤；以往由于急、慢性腎衰竭接受過腎臟替代治療者；腎移植后ARF；由于梗阻性腎病導致的ARF。

1.3腎臟替代治療方法采用CRRT，所有患者均采用中心靜脈(包括股靜脈、頸內靜脈和鎖骨下靜脈)穿刺留置導管；入選患者單次治療時間為6～36 h，血流量100～180 ml/h，濾器為生物相容性膜(聚砜膜和AN69)；置換液按Prot配方配制，置換液流量為35～60 ml· kg-1·h-1；采用枸櫞酸、普通肝素、低分子肝素體外抗凝。

1.4觀察指標記錄患者一般資料：年齡、性別、身高、體重、疾病史、基礎SCr值；治療過程中透析時間、透析劑量、SCr、尿素氮(BUN)及 APACHEⅡ評分；治療后患者存活情況。

1.5統計學方法采用SPSS18.0軟件，定性資料組間比較采用χ2檢驗，定量資料組間比較采用t檢驗和秩和檢驗。

2結果

2.1兩組患者預后情況117例患者接受腎臟替代治療后，存活54例(46.15%)，死亡59例(50.43%)，因各種原因放棄治療自動出院4例(3.42%)。其中，短時組存活32例(50.00%)，長時組存活26例(49.06%)，兩組存活率差異無統計學意義(P>0.05)。

CRRT開始時腎外衰竭器官數越多，患者的病死率越高：腎外衰竭器官數為0的28例患者中，死亡9例(32.14%)；腎外衰竭器官數為1的26例患者中，死亡12例(46.15%)；腎外衰竭器官數為2的31例患者中，死亡19例(61.29%)；腎外衰竭器官數為3的21例患者中，死亡19例(90.48%)；腎外衰竭器官數為4的11例患者中，死亡11例(100.00%)，差異有統計學意義(χ2=8.13，P=0.00)。

組別n時間pHHCO-3(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)HR(次/min)MAP(mmHg)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)APACHEⅡ短時組64治療前7.36±0.0919.72±4.954.33±0.96135.09±7.1297.86±22.3188.27±23.8525.31±13.07491.73±279.6719.46±8.23治療后7.44±0.071)23.63±4.671)4.02±1.121)135.94±5.2196.54±20.1384.14±19.6218.71±13.151)382.71±163.421)17.04±8.56長時組53治療前7.36±0.0820.23±5.514.57±0.83135.83±6.1598.21±20.1585.12±24.6325.78±14.22482.56±274.1820.68±7.96治療后7.43±0.061)24.14±3.371)4.01±0.951)135.67±4.4893.27±19.9285.52±21.3120.23±10.241)346.54±127.691)17.13±8.331)

與治療前比較：1)P<0.05

2.3患者死亡的危險因素分析將患者性別、年齡、慢性腎臟病史、糖尿病史、高血壓史、治療前HR、治療前MAP、治療前BUN、腎外器官衰竭數、發生ARF至開始透析治療時間、治療時間等變量擬合Cox模型并采用逐步回歸進行變量篩選，Cox回歸分析發現，慢性腎臟病史、糖尿病和腎外器官衰竭數是影響患者預后的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

表3Cox回歸分析重癥ARF患者死亡危險因素

變量β值SxWaldχ2值P值RR值95%CI慢性腎病史1.6540.33218.3210.0002.6421.127～5.136糖尿病史1.0230.4506.5420.0181.9391.016～4.842腎外器官病變數目0.5460.5174.5160.0312.1521.324～6.715

3討論

ARF是臨床上常見的危重疾病，發生率占住院患者的2%～5%，占腎臟科住院患者的13.3%，在ICU發生率更高，可達到41.3%〔4〕，患者死亡率較高，尤其老年患者。本研究中，患者的死亡率與國內外報道接近〔5～7〕。

重癥ARF患者需要透析治療，尤其需要腎臟替代療法治療。腎臟替代療法治療的目標是清除機體毒素、糾正酸堿平衡失調和代謝異常、維持機體血流動力學穩定、保持體液容量平衡、補充機體所需營養物質、保證藥物的應用，避免腎臟進一步損害〔8〕。在腎臟替代療法治療過程中，治療時間也是治療的關鍵。本研究結果說明，腎臟替代療法的治療時間對糾正酸堿平衡失調、SCr和BUN的清除效果相當，而且患者的死亡率與腎外器官衰竭的數目有關。有研究表明〔9，10〕，ARF危重患者往往存在多器官衰竭(MOF)，而MOF的病死率高達60%，4個器官以上的功能衰竭死亡率幾乎100%；多器官障礙綜合征患者中，患者有基礎疾病、3個以上器官衰竭，且衰竭器官為心、腦、肺、腎者病死率極高。以上研究結果與本研究結果相似。同時，本研究也表明，腎外器官衰竭數目是導致老年重癥ARF患者死亡的獨立危險因素，死亡率隨器官衰竭數目的增加而升高。此外，合并慢性腎臟病和糖尿病也是重癥ARF死亡的獨立危險因素。

4參考文獻

1劉文英，莫穎，張蕾.連續性血液凈化治療老年重癥急性腎衰竭〔J〕.中國中西醫結合腎病雜志，2011；12(6)：529-30.

2孫治平，葉紅，湯兵，等.連續性腎臟替代治療時機對老年急性腎損傷患者預后的影響〔J〕.實用老年醫學，2013；27(11)：914-6.

3張凌，楊瑩瑩，付平.連續性腎臟替治療急性腎損傷的時機模式及劑量〔J〕.中國實用內科雜志，2011；31(4)：301-3.

4Hunter JP，Hosgood SA，Patel M，etal.Effects of hydrogen sulphide in an experimental model of renal ischemia-reperfusion injury〔J〕.Br J Surg，2012；99(12)：1665-71.

5朱銘力，倪兆慧，顧勇，等.腎臟替代治療時間對重癥急性腎衰竭患者預后的影響〔J〕.中國危重病急救醫學，2011；23(7)：421-3.

6王齊國，徐測梁，居來提·阿布都克熱木.老年重癥急性腎衰竭患者預后相關危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(10)：5008-10.

7Lina RL，Elseviers MM，van der Niepen P，etal.Interminent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit：results of a randomized clinical trial〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2009；24：512-8.

8王寧，陳海平，李玓嬗.老年住院患者急性腎損傷病因及預后相關因素分析〔J〕.實用老年醫學，2012；26(1)：59-63.

9張波，文莉，傅祖紅.連續腎臟替代治療腎移植術后肺部感染的臨床觀察〔J〕.實用醫學雜志，2012；29(22)：3664-6.

10何新飆，趙偉，閏素英.持續性腎臟替代治療在膿毒癥誘發多臟器功能失常綜合征患者中的應用價值〔J〕.中華急診醫學雜志，2011；20(6)：600-2.

〔2014-03-29修回〕

(編輯徐杰)