椎弓根釘技術在頸椎巨大神經鞘瘤治療中的臨床應用

椎弓根釘技術在頸椎巨大神經鞘瘤治療中的臨床應用

張國威林宏生吳昊陳克恩1李德彥熊廷亮紀志盛

(暨南大學附屬第一醫院骨一區，廣東廣州510630)

摘要〔〕目的探討椎弓根釘技術治療頸椎巨大神經鞘瘤的臨床療效。方法選擇2007～2011年該院應用椎弓根釘技術手術治療頸椎巨大神經鞘瘤患者9例，行后路椎板減壓、腫物切除，椎弓根釘和(結合)側塊螺釘內固定術。術前、術后行日本骨科協會(JOA)評分評價臨床功能恢復情況，并通過定期影像學隨訪觀察頸椎穩定性、腫物切除及殘留情況，綜合評價臨床療效。結果所有患者術后病理確診為神經鞘瘤。磁共振成像(MRI)證實腫瘤全部切除，術后患者癥狀體征明顯改善，JOA評分顯著提高；隨訪無嚴重并發癥且腫瘤無復發。結論頸椎椎弓根釘技術治療頸椎巨大神經鞘瘤減壓術后的頸椎不穩效果滿意，該術式具有固定牢靠，并發癥少等優點。

關鍵詞〔〕頸椎；巨大神經鞘瘤；椎弓根釘

中圖分類號〔〕R68〔

基金項目：澳門科學技術發展

通訊作者：林宏生 (1965-)，男，碩士，主任醫師，主要從事頸腰痛癥，椎間盤突出癥，腰椎滑脫方面的研究。

1暨南大學附屬第一醫院神經外科

第一作者：張國威 (1984-)，男，在讀博士，住院醫師，主要從事脊柱外科方面的研究。

頸椎巨大神經鞘瘤雖然發病率低，但由于鄰近頸髓、椎動脈等重要解剖位置，手術風險較大。傳統術式多采用后入路切除椎板，再切除腫瘤。但術后脊椎椎板的連續性喪失，容易出現頸椎不穩及生理弧度的失衡。近年來，我院骨科聯合神經外科將椎弓根釘技術應用于治療頸椎巨大神經鞘瘤，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料2007～2011年我院應用椎弓根釘技術手術治療頸椎巨大神經鞘瘤患者9例，其中男4 例，女5例；年齡31～78〔平均(53±21.1)〕歲。首發癥狀：頭頸疼痛2例，上肢麻木不適4例，存在運動障礙者3例。患者神經功能評估采用頸椎日本骨科協會(JOA)評分表，術前行頸椎磁共振成像(MRI)及增強檢查，確定腫瘤范圍、性質、毗鄰關系，CT掃描可以進行椎弓根的形態評估，有助于選擇恰當直徑、長度的螺釘以及觀察釘道的橫切面。

1.2治療方法患者氣管插管麻醉后，取俯臥位，予Mayfield頭架固定頭頸于稍屈曲位，后正中入路，顯露并確認手術節段雙側側塊，對于啞鈴型占位的手術節段行雙側椎弓根釘固定，對椎管內占位可考慮行側塊釘固定，減少損傷椎動脈的風險。椎板切除范圍包括病灶上緣上一節段椎板的下半部至病灶下緣節段椎板，必要時切除遮擋腫瘤的側塊及關節突關節。對于啞鈴狀沿椎間孔生長者，先行暴露硬膜外腫瘤，鏡下分塊切除；再切除椎間孔外腫瘤；最后剪開硬脊膜，探查并切除其下腫瘤。調整Mayfield頭架至正常頸椎生理弧度，鎖定合適弧度的椎弓根釘連接棒，安裝橫連桿。確切止血并留置引流管1條。術后常規行頸椎MRI觀察腫瘤切除及殘留情況，并予長期隨訪。

2結果

所有患者術后病理確診神經鞘瘤。MRI證實腫瘤全部切除，術后患者頭頸部疼痛、上肢麻木、運動障礙等不適均較術前明顯改善；JOA評分較術前提高。患者臨床資料、病變節段、首發癥狀、術前及術后1年隨訪JOA評分情況見表1。1例術后

表19例巨大神經鞘瘤臨床資料

性別年齡(歲)首發癥狀最大直徑(cm)術前JOA術后1年JOA男61四肢癱瘓4.2411男48癱瘓并尿潴留3.435女31左上肢麻木2.4814女41右上肢麻木2.5916男78四肢麻木3.8612女59四肢癱瘓4.0712女61右上肢麻木2.5817男57行走不穩2.8613女39四肢麻木并尿失禁3.5413

3個月出現軸性疼痛，予消炎鎮痛治療后好轉，均無嚴重并發癥出現。隨訪時間為16～51個月，腫瘤均無復發。

3討論

神經鞘瘤為椎管內腫瘤中最常見的一種良性腫瘤，對放化療不敏感，早期手術切除療效確切〔1〕。手術目的是切除腫瘤、解除壓迫、避免脊髓損害的加重。對于頸椎管內的神經鞘瘤，傳統上多采用后正中入路，通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤。巨大神經鞘瘤侵犯數個頸椎節段，多為啞鈴狀腫瘤，解剖關系復雜〔2〕。為徹底切除腫瘤，后路手術切除時需進行廣泛減壓，關節突關節的保留是造成啞鈴狀腫瘤難以徹底切除的重要原因。本組病例對啞鈴狀腫瘤病變側常規切除關節突關節進行減壓，固定后采用大骨塊植骨行關節突關節融合。

對于行后路頸椎管內腫瘤摘除后是否予內固定融合術尚無定論，椎板切除術是對退變性頸椎管狹窄減壓的常用方法，對于脊髓型脊椎病、頸椎腫瘤等效果較好，Iplikcioglu等〔3〕應用椎板切除術治療17例頸椎腫瘤患者，通過平均30個月的隨訪，MR或CT證實，未發現嚴重的并發癥。但多節段減壓術后引起的后凸畸形并不少見，一項多中心的聯合研究〔4〕表明，椎板切除術增加了頸椎后凸畸形的風險；相關危險因素包括患者年齡、手術減壓范圍、頸椎生理弧度等〔5〕。Sciubba等〔6〕的研究表明，行椎板切除椎管內腫瘤摘除患者術前有脊髓病性運動癥狀或減壓節段>3個椎板者，宜同時行內固定融合術。

頸椎椎板切除術后常用的固定方法包括關節突鋼絲固定、側塊螺釘固定技術、椎弓根釘技術。頸椎椎弓根釘技術〔7〕為堅強的三柱固定，具有較高的骨性融合率，相比較其他的內固定系統具有明顯的生物力學優勢。Yoshida等〔8〕研究發現頸椎椎弓根螺釘技術具有較側塊螺釘大得多的抗拔出力，可通過椎弓根釘棒系統傳遞矯形力量，重建并有效維持頸椎生理弧度。本組病例結合使用椎弓根釘與側塊螺釘技術，達到減壓術后的堅強固定，取得良好的臨床療效，通過隨訪均獲得了良好的骨性融合，未發現頸椎不穩及繼發性后凸畸形。

4參考文獻

1李濤，龔輝，陳卓夫，等.人工椎板與椎弓根釘內固定術治療椎管內神經鞘瘤〔J〕.現代生物醫學進展，2013；13(9)：1748-50，1735.

2盧暢，韓珂，熊光仲，等.頸椎管啞鈴狀腫瘤的手術治療〔J〕.中南大學學報(醫學版)，2009；34(9)：898-901.

3Iplikcioglu AC，Hatiboglu MA，Ozek E，etal.Surgical removal of spinal mass lesions with open door laminoplasty〔J〕.Cent Eur Neurosurg，2010；71(4)：213-8.

4Ryken TC，Heary RF，Matz PG，etal.Cervical laminectomy for the treatment of cervical degenerative myelopathy〔J〕.J Neurosurg Spine，2009；11(2)：142-9.

5Uchida K，Nakajima H，Sato R，etal.Cervical spondylotic myelopathy associated with kyphosis or sagittal sigmoid alignment：outcome after anterior or posterior decompression〔J〕.J Neurosurg Spine，2009；11(5)：521-8.

6Sciubba DM，Chaichana KL，Woodworth GF，etal.Factors associated with cervical instability requiring fusion after cervical laminectomy for intradural tumor resection〔J〕.J Neurosurg Spine，2008；8(5)：413-9.

7Kotani Y，Cunningham BW，Abumi K，etal.Biomechanical analysis of cervical stabilization systems.An assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine〔J〕.Spine，1994；19(22)：2529-39.

8Yoshida M，Neo M，Fujibayashi S，etal.Comparison of the anatomical risk for vertebral artery injury associated with the C2-pedicle screw and atlantoaxial transarticular screw〔J〕.Spine，2006；31(15)：E513-7.

〔2013-07-15修回〕

(編輯袁左鳴)