巨大鞍結節腦膜瘤手術的視力療效及其影響因素分析

巨大鞍結節腦膜瘤手術的視力療效及其影響因素分析

符黃德黃海能鄧元央黃華東覃成箭李傳玉羅起勝*

右江民族醫學院附屬醫院神經外科百色533000

【摘要】目的探討巨大鞍結節腦膜瘤手術切除后的視力療效及影響因素。方法回顧性分析23例巨大鞍結節腦膜瘤患者的臨床資料，以單眼作為研究單位，對患者就診的臨床特點、腫瘤特點、手術切除程度、手術入路等進行單因素分析。結果本組共23例46只眼，均采取開顱顯微手術切除，術后視力有效32只眼(69.6%)，無效14只眼(30.4%)。對單眼視力預后有影響的單因素有：術前視力下降的程度及持續時間、腫瘤與視神經和鄰近血管的關系。單眼術前視力>0.1，同時視力損害持續時間<12個月或腫瘤與視神經、鄰近血管關系不緊密的患者術后視力預后較好。結論影響巨大鞍結節腦膜瘤術后視力療效的因素有術前視力下降的程度及持續時間、腫瘤與視神經和鄰近血管的關系。盡早就診和手術治療能改善視力預后，提高患者生活質量。

【關鍵詞】鞍結節腦膜瘤；手術；療效

【中圖分類號】R739.45

鞍結節腦膜瘤占顱內腦膜瘤的5%～10%[1-2]，Rossana[3]按體積大小將鞍結節腦膜瘤分為小型(直徑<2 cm)、中型(2 cm≤直徑<4 cm)和巨大型(直徑≥4 cm)三種。巨大鞍結節腦膜瘤常出現視力或視野損害癥狀，而鞍區的神經、血管較密集，給手術治療帶來較大難度，如何提高巨大鞍結節腦膜瘤患者視力療效是神經外科醫師努力追求的目標和方向。目前，應用顯微外科技術切除顱腦腫瘤已取得良好效果[4]，但對巨大鞍結節腦膜瘤術后視力療效相關因素的研究較少。我科2007-01—2012-08共收治23例巨大鞍結節腦膜瘤患者，均行顯微外科手術治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共23例46只眼，男6，女17，男：女=1:2.83；平均年齡50.4歲(38～66)歲；平均病程26.2個月(20 d～96個月)；視覺障礙持續時間平均21.6個月(20 d～96個月)，術后住院時間平均13.8 d(7～22 d)。

1.2影像學資料術前均行頭顱MRI檢查，平掃T1WI多呈低信號或等信號，T2WI均為高信號，Gd-DTPA增強掃描多呈均勻強化信號；腫瘤直徑4.0～6.0 cm，平均4.7 cm。

1.3手術治療所有病人均在氣管插管全麻下行開顱顯微手術切除，入路的選擇主要根據腫瘤的大小及其生長方向、影像學所見以及視力損害程度，一般選擇從有視力或視野損害及損害嚴重的一側開顱，腫瘤位于中線者從非優勢半球一側開顱，其中翼點入路10例，改良翼點入路7例，單側額下入路6例。

1.4視力療效評價方法采用國際標準近距離視力表和Goldmann視野計作為檢查工具對視力療效進行評價，根據德國視力損害評分表[1]，分別對23例病人手術前后視力和視野的損害情況進行評分，再取兩者之和作為視力損害評分，作為視力的評價。根據術前與術后的評分差(d)將雙眼視力總體療效分成3個等級：d<0為加重，d>0為好轉，d=0為無改變。將本組患者單眼手術前后視力(V)分為5組：V<0.05、0.05≤V<0.1、0.1≤V<0.3、0.3≤V<0.8和V≥0.8。

1.5統計學方法數據均運用SPSSl6.0統計軟件進行分析。按腦膜瘤手術切除程度的Ⅱ～V級分為3組，按手術的入路分為2～3組，各組間根據術后視力好轉、不變和加重三種療效分別進行Kruskal-Wallis H 檢驗和Wilcoxon秩和檢驗(檢驗水準α=0.05)；把單眼術后視力療效分為有效和無效，應用卡方檢驗或Fisher確切概率法(檢驗水準α=0.05)進行單因素分析。

2結果

2.1患者術前術后視力損害評分比較術后視力好轉15例(65.2%)，不變3例(13.1%)，加重5例(21.7%)；患者術前術后雙眼視力損害評分分別為70.26±10.68和60.96±16.50，對視力損害評分進行兩相關樣本比較的秩和檢驗，差異有統計學意義(Z=3.730，P=0.000<0.05)。

2.2單眼術前視力與術后療效比較術前視力V<0.1的20只眼中術后視力有效10只，無效10只；而術前視力V≥0.1的26只眼中術后視力有效22只，無效僅4只；差異具有統計學意義(χ2=6.398，P=0.011)。說明術前視力V≥0.1的患者術后視力療效較術前視力V<0.1的患者好。見表1。

表1　手術前后單眼(46只)視力(V)分布　[ n(%)]

2.3手術切除程度與術后視力療效比較由表2可見，雙向等級資料的Spearman 秩相關檢驗，各組比較差異無統計學意義(rs=-0.037，P=0.805>0.05)，說明單眼術后視力療效與腫瘤切除程度不相關。

表2　手術切除程度與術后視力療效比較　( n)

2.4手術入路與術后視力療效比較由表3可見，翼點入路、改良翼點入路和單側額下入路三種手術入路術后視力療效比較差異無統計學意義(Kruskal-Wallis 檢驗，H=4.730，P=0.094>0.05)，說明單眼術后視力療效與腫手術入路無關。

表3　手術入路與術后視力療效比較　( n)

2.5其他因素與術后視力療效比較由表5可以看出，術前視力損害持續時間≤12個月與>12個月比較，差異有統計學意義(P=0.009<0.05)；術前腫瘤與視神經的關系比較，差異有統計學意義(P=0.021<0.05)；術前腫瘤與鄰近血管的關系比較，差異有統計學意義(P=0.046<0.05)。說明單眼術后視力療效與以上三種因素有關。

表5　影響術后視力療效的其他相關因素分析　( n)

3討論

3.1手術療效鞍結節腦膜瘤病人中，80%～96%以進行性的視力障礙為主要表現，術后視力改善占19%～91%，惡化3%～39%[1]，而對于巨大鞍結節腦膜瘤的手術療效尚少有報道。本研究中選取單眼作為研究對象，是由于該部位腫瘤的生長和視力的損害并不對稱，腫瘤對周圍結構的影響也不同。本文結果經兩相關樣本比較,差異具有統計學意義(Z=-3.730,P=0.000<0.05)，認為大多數患者術后的視力好轉。

3.2可能影響視力預后的相關因素

3.2.1患者自身因素的影響：有人認為視力預后與年齡有關[5]，原因考慮與老年人基礎疾病多，對手術的耐受力下降等因素相關；也有人認為視力預后與年齡無關[6]。本組將研究對象分為≤50歲和>50歲2組，組間差異無統計學意義(P=0.216>0.05)。目前大多數學者均認可術前視力障礙持續時間對視力預后有影響[5,7]。研究顯示[8-9]，術前視力<0.05的患者術后視力恢復情況明顯差，術前視力障礙持續1 a以上者視力預后差。本組數據為術前視力<0.1(P=0.011)、視力障礙持續時間>12個月(P=0.009)者術后視力恢復差，與以上研究結果相仿。

3.2.2腫瘤特點的影響：腫瘤大小是否對手術的視力預后有影響，文獻的報道不盡相同，部分認為腫瘤較大視力預后較差[7,9]，部分認為腫瘤大小對視力預后無影響[5,10]。有人指出，腫瘤的生長方向和長入視神經管與否對視力預后有影響。Romani[3]經眶上外側入路切除所有大小鞍結節腦膜瘤，將腫瘤質地、大小、與周圍血管神經的關系等作為分析預后的因素。

本組研究直徑≥4 cm的巨大鞍結節腦膜瘤，因此未將把腫瘤大小作為可能影響視力預后的單因素進行分析，而是對腫瘤的質地和血供分別進行分析，結果P值分別為0.720和0.112，尚不能認為視力預后受以上兩種因素影響。

3.2.3 腫瘤與鄰近組織結構關系的影響：Goel等[7]提出腫瘤包繞大腦前動脈者視力預后較差，Margalit等[9]提出腫瘤包繞視神經者視力預后較差。因腫瘤與神經或血管粘連包繞不易分離，術中易損傷視神經或視交叉及其供血血管，以致術后出現明顯并發癥。為避免以上情況的發生，有時只能做到次全切除。本組腫瘤與視神經的關系緊密與否對術后視力的預后差異有統計學意義(P<0.05)；腫瘤將周圍血管推移與將其粘連或包繞相比較，視力預后差異有統計學意義(P=0.046<0.05)。因此，腫瘤與視神經和鄰近血管的關系也是影響視力預后的因素，這可能與術中分離腫瘤與血管之間的粘連或包繞時會損傷視神經或視交叉的供血血管有關，術中如何避免此種損傷成為研究的焦點和難點。

3.2.4外在干預因素的影響：目前，手術切除仍是對鞍結節腦膜瘤進行干預的主要手段，Park[11]研究指出，手術對鞍結節腦膜瘤長期視力預后有巨大影響。

3.2.4.1手術切除程度：由于腫瘤大小不等，腫瘤的生長方向及與鄰近結構的關系不同，因此手術切除的程度也不盡相同。相關文獻報道[1-2,7]，次全切除的程度從8%～33%不等。田作軍等[6]研究顯示，視力的預后與手術切除的Simpson級別呈負相關，Pamir[10]也指出，手術切除程度越高，視力預后越好；但這并不說明腫瘤切除的越徹底，視力就恢復得越好。因為視力的恢復還與視神經的損害程度等諸多因素有關。

3.2.4.2手術入路：Nakamura[1]對雙側額下人路、翼點入路和額外側人路三種手術入路進行比較，結果認為額外側人路較其他兩種能更好的改善術后的視力；de Divitiis等[12]對比經顱和擴大經鼻蝶竇兩種入路對視力療效的差異，結果顯示后者有更高是好轉率和更少的并發癥，但對入選該入路病人的要求較高。0tani[13]則主張經額下-翼點聯合人路，在硬膜外切除前床突對視神經減壓，通過磨開視神經管頂部來改善術后視力；而目前國際上對侵及視神經管的腫瘤處理意見不一[5,14]。筆者認為，手術入路應根據具體情況選擇，以達到最好的顯露和利于熟練操作為準。許多巨大鞍結節腦膜瘤難以做到全切，只能在保護視神經和視交叉及其血供以及周圍重要血管或結構不受損傷的前提下，盡可能將腫瘤切除。

綜上所述，手術治療是巨大鞍結節腦膜瘤的有效治療手段，影響巨大鞍結節腦膜瘤術后視力療效的因素有術前視力下降的程度及持續時間、腫瘤與視神經和鄰近血管的關系。

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(收稿2014-09-24)