阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死24例臨床分析

阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死24例臨床分析

許燕平

江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張家港215600

【摘要】目的觀(guān)察阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及安全性。方法選擇2011—2014年確診的急性腦梗死患者40例，分為阿替普酶靜脈溶栓治療組24例，對(duì)照組16例，比較2組溶栓前、溶栓后1 d、溶栓后7 d的NIHSS評(píng)分以及溶栓后3個(gè)月的mRS評(píng)分，并觀(guān)察其不良反應(yīng)。結(jié)果治療組溶栓前與溶栓后7 d的NIHSS評(píng)分與對(duì)昭組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)mRS評(píng)分，治療后3個(gè)月，溶栓組預(yù)后良好13例(54.2%)，對(duì)照組為7例(43.7%)。溶栓組1例出現(xiàn)癥狀性腦出血，治療后恢復(fù)。結(jié)論在治療時(shí)間窗內(nèi)，阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死安全有效。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；阿替普酶；靜脈溶栓

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

Clinical analysis of 24 cases with acute cerebral in farction treated with alteplaseintravenous thrombolytic therapy

XuYanping

DepartmentofNeurology,theFirstPeople'sHospitalofZhangjiagangCity,Zhangjiagang215600,China

Abstract【】 ObjectiveTo observe the efficacy and safety of intravenous thrombolysis with alteplase(rt-PA) in the treatment of acute cerebral infarction. Methods 40 patients with acute cerebral infarction from 2011 to 2014 were divided into the treatment group (24 cases) and the control group (16 cases). The NIHSS scores were analyzed before thrombolysis and on the 1st and 7th day after thrombolysis, and mRS scores were evaluated at 3 months after thrombolysis. The major adverse reactions were also observed in this study.ResultsThe NIHSS scores significantly decreased (P<0.05) on 7th day after thrombolysis compared with before thrombolysis in all 24 cases of the treatment group. According to mRS scores, 13 cases (54.2%) of the treatment group had good prognosis; while 7 cases (43.7%) of the control group had good prognosis. One patient recovered from symptomatic cerebral hemorrhage after thrombolytic therapy. ConclusionIn the treatment window, rt-PA thrombolysis may be an effective and safe therapy for the acute cerebral infarction.

【Key words】Acute cerebral infarction;rt-PA;Intravenous thrombolysis

腦血管病是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，腦梗死是腦血管病最常見(jiàn)類(lèi)型腦血管病是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，腦梗死是腦血管病最常見(jiàn)類(lèi)型，約占70%～80%。在腦梗死發(fā)病早期，盡快使閉塞的血管再通，恢復(fù)缺血腦組織血供，可以挽救缺血半暗帶[1]，縮小梗死面積，降低致殘率。阿替普酶溶栓是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)推薦的超早期急性腦梗死的特殊治療。我院采用靜脈溶栓治療24例急性腦梗死患者，對(duì)其臨床療效及安全性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011—2014年我院采用的阿替普酶靜脈溶栓治療的24例患者為溶栓組，男17例，女7例；年齡45～77歲，平均(61.47±10.18)歲；平均溶栓治療時(shí)間2.87 h；平均血壓(146.32± 16.62)/(87.34± 9.43)mmHg；伴高血壓15例，糖尿病9例，房顫4例，血脂異常升高6例，煙酒嗜好8例。收集同時(shí)間段非溶栓的急性腦梗死16例患者為對(duì)照組，男9例，女7例；年齡46～78歲，平均 (64.56±11.24)歲；平均治療時(shí)間2.81 h；平均血壓(144.46±17.43)/(85.73±10.14)mmHg；高血壓12例，糖尿病5例，房顫8例，血脂異常升高4例，煙酒嗜好5例。所有患者均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡18～80歲，發(fā)病時(shí)間4.5 h，頭顱CT除外腦出血及明顯低密度改變；(2)腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1 h；(3)急性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征不自然緩解，NIHSS評(píng)分7～22分；(4)無(wú)明顯意識(shí)障礙，血壓<180/100 mmHg所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往有顱內(nèi)出血史，7 d內(nèi)有動(dòng)脈穿刺史，14 d內(nèi)有重大手術(shù)史，21 d內(nèi)有胃腸道出血及泌尿系出血史，3個(gè)月內(nèi)有頭部創(chuàng)傷及腦梗死史，陳舊性腔梗遺留神經(jīng)功能體征者。(2)正接受抗凝治療者，凝血功能指標(biāo)(PT<15S，APTT<40S，INR>1.5)血小板<10×109/L，血糖2.7～22.2 mmol/L。(3)有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，妊娠。(4)血壓過(guò)高，收縮壓>185 mmHg，或舒張壓>110 mmHg，或低血壓，收縮壓<100 mmHg，疑為血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致腦梗死者。

1.4治療方法所有患者完善頭顱CT、血常規(guī)、凝血分析，生化檢查及簽署知情同意書(shū)后予以心電監(jiān)測(cè)，溶栓組予以阿替普酶(總量0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg)，10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，余90%在1 h內(nèi)滴完，并予以補(bǔ)液活血對(duì)癥處理。24 h后復(fù)查頭顱CT，無(wú)出血者給予阿司匹林或氯吡格雷。對(duì)照組口服阿司匹林0.1及波力維75 mg，腦栓塞者口服阿司匹林0.1，并予以調(diào)脂活血對(duì)癥治療，腦水腫者脫水治療。

1.5觀(guān)察指標(biāo)2組分別記錄溶栓治療前、治療后1 d、治療后7 d 的NIHSS評(píng)分。觀(guān)察患者血壓、神志、皮膚、黏膜、尿道出血或過(guò)敏等不良反應(yīng)。溶栓后3個(gè)月改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin scale，mRS)0～1分為預(yù)后良好，2～6分為預(yù)后不良。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.12組NIHSS評(píng)分比較溶栓前2組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。溶栓組溶栓前與溶栓后1 d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，7 d后評(píng)分較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組溶栓前、溶栓后1 d、7 d評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組NIHSS評(píng)分比較　( ± s)

表1　2組NIHSS評(píng)分比較　( ± s)

組別n溶栓前溶栓后1d溶栓后7d溶栓組2412.54±3.13a9.13±5.59b7.54±6.09c對(duì)照組1611.94±3.4011.62±3.6710.37±5.95

2.2預(yù)后治療3個(gè)月后，根據(jù)mRS評(píng)分，溶栓組預(yù)后良好13例(54.2%)，預(yù)后不良11例(45.8%)。對(duì)照組預(yù)后良好為7例(43.7%)，預(yù)后不良為9例(56.3%)。溶栓組優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異(P=0.04)。

2.3不良反應(yīng)脈溶栓組癥狀性腦出血1例，治療后好轉(zhuǎn)，皮膚黏膜、齒齦少量出血3例，無(wú)特殊處理好轉(zhuǎn)，無(wú)寒戰(zhàn)或過(guò)敏等不良反應(yīng)。對(duì)照組出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍1例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3討論

隨著人口老齡化及生活方式的變化，缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯上升。目前，腦血管疾病已成為我國(guó)第一位的致殘和死亡原因[2]。腦梗死由中心壞死區(qū)和周?chē)毖氚祹ЫM成，缺血半暗帶有側(cè)支循環(huán)存在，如果能在短時(shí)間內(nèi)使梗死的血管再通，恢復(fù)血流，可最大程度挽救缺血半暗帶，減少梗死面積，減少神經(jīng)功能缺損所致的殘疾。阿替普酶可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解，其半衰期短，出血傾向小，故被FDA批準(zhǔn)用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療。

1995 年NINDS[3]報(bào)告溶栓后24 h，阿替普酶靜脈溶栓組與安慰劑組神經(jīng)功能缺損無(wú)明顯差異，3個(gè)月有顯著性差異，溶栓后36 h發(fā)生癥狀性出血率6.4%。本文溶栓組溶栓后1 d NIHSS評(píng)分降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，7 d后NIHSS 評(píng)分顯著降低，且預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，提示在急性腦梗死早期，對(duì)于符合溶栓指征的患者，給予溶栓治療利于梗死血管再通，恢復(fù)血流，建立側(cè)支循環(huán)代償，改善缺血區(qū)血供，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)積極有效。

腦梗死后出血發(fā)生率為8.5%～30%，其中有癥狀者占1.5%～5%[2]。溶栓后發(fā)生癥狀性出血是一種嚴(yán)重的可能致命的并發(fā)癥，本文溶栓后腦出血1例。Wahlgren 等[4]研究證實(shí)，盡管存在癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但在急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)靜脈溶栓治療安全有效。同樣的，ECASS試驗(yàn)證實(shí)對(duì)于有選擇的伴中度神經(jīng)功能缺損的、經(jīng)過(guò)CT掃描排除梗死進(jìn)展可能性的急性腦梗死患者，靜脈溶栓能改善其神經(jīng)功能缺損和預(yù)后。本研究提示，急性腦梗死患者在治療時(shí)間窗內(nèi)，經(jīng)過(guò)合理選擇，予以阿替普酶靜脈溶栓有效和安全。

4參考文獻(xiàn)

[1]Paciaroni M,Caso V,Agnelli G.The concept of ischemic penumbra in acute stroke and therapentic opportunities[J].Eur Neurol,2009,61(6):321-330.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組 .中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2010)[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):154-160;146-153.

[3]The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，1995，333(24):1 581-1 587.

[4]Wahlgren N,Ahmed N,Dávalos A,et al.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study[J].Lancet,2007,369(9558):275-282.

(收稿2014-09-22)