國內創傷救治中應重視“可預防性死亡”的應用

江利冰，馬岳峰，張　茂

·綜述·

國內創傷救治中應重視“可預防性死亡”的應用

江利冰，馬岳峰，張茂

【摘要】隨著經濟的發展，創傷已經嚴重威脅到人類的生命安全。在國外，很多研究已經證實實施創傷救治質量提高計劃(trauma quality improvement program,TQIP)，尤其是創傷可預防性死亡在創傷救治中的應用，可以顯著降低創傷患者的死亡率。但是到目前為止，創傷可預防性死亡的概念在國內尚未正式提出。本文就創傷可預防性死亡的概念、流行病學資料以及如何在創傷救治質量提高過程中應用創傷可預防性死亡進行綜述。

【關鍵詞】創傷；質量提高計劃；可預防性死亡；救治

作者單位：310009浙江 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科

隨著世界經濟水平的不斷提高，創傷已經成為導致人類死亡的主要病因。在美國，創傷是45歲以下青年人群的首位死亡原因，65歲以下人群的第四位死亡原因。2010年全球死于創傷的人數超過500萬，占全球死亡人數的9%，占全球傷殘調整壽命年的11%[1]。而且創傷給人類帶來的不僅僅是死亡，Trunkey[2]在1982年就提到在創傷事件中，每1例創傷患者的死亡，同時伴隨著2例創傷患者永久的癱瘓。流行病學資料預測， 2030年之前，創傷對人類生命健康的影響仍將繼續加大，將會造成人類傷殘調整壽命年的大量損失，同時顯著增加醫療費用和傷殘率[3]。因此無論是對于患者個體，還是對于整個社會經濟的發展，創傷均將造成巨大的損失[4]。在中國，每年各類傷害發生約2億人次，是繼惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統疾病和心臟疾病第五位死亡原因。每年因傷害死亡人數約70萬~75萬人，占死亡總人數的9%左右，每年因傷害引起的直接醫療費達650億元，因傷害休工而產生的經濟損失高達60多億元[5]。

1創傷可預防性死亡的概念

創傷可預防死亡在歐美等發達國家的應用已經相當普遍[6-9]，但是在國內尚未有文獻對此進行正式報道，導致創傷可預防死亡在國內的創傷救治質量控制和提高過程中沒有得到充分的利用。不同的創傷救治中心對創傷死亡的可預防性定義可能不同，但是最常使用的判斷標準是根據世界衛生組織(WHO)指南推薦，將創傷死亡劃分為3個類型：創傷可預防性死亡、創傷潛在可預防性死亡以及創傷不可預防性死亡。其中創傷可預防性死亡應滿足以下條件：(1)創傷本身(解剖損傷)是非致命的；(2)如果采取合理的創傷救治流程，死亡是可以避免的；(3)實際操作過程中偏離了相應的創傷救治規范，直接或間接地引起了創傷患者的死亡。創傷潛在可預防性死亡應滿足以下條件：(1)創傷嚴重程度(解剖損傷)是嚴重的，但是是非致命的；(2)如果采取合理的創傷救治流程，死亡是潛在可以避免的；(3)對于這類死亡患者，處理往往是合理的, 但是仍然存在一些不同程度的偏離創傷救治規范的環節,而這些偏離規范的環節可能直接或間接與患者的死亡有關。創傷不可預防性死亡應滿足：(1)創傷本身(解剖損傷)是致命的，即使創傷救治流程達到最佳狀態，也不能改變這類患者的死亡結局；(2)根據公認的創傷救治規范/指南判斷，這類創傷患者的處理流程是合理規范的；(3)這類患者可能伴發一些共患病或基礎疾病，與創傷疊加，導致這類患者發生不可逆轉的死亡[10]。

2創傷可預防性死亡的發生率

不同的創傷救治中心對創傷預防性死亡的發生率報道不一，作者認為至少兩方面原因可以解釋創傷可預防性死亡在不同的創傷救治中心發生率不一致的現象。(1)不同創傷救治中心的創傷救治水平不一。已有研究指出創傷患者的預后與該救治中心的創傷患者數量、是否為大學附屬醫院等因素有關[11-13]。因此美國外科醫師學會規定Ⅰ級創傷中心每年至少應救治1200例不同損傷程度的創傷患者，其中嚴重創傷患者[損傷嚴重度評分(ISS)>15分]應在240例以上[14]。(2)不同創傷救治中心對創傷死亡類型的判斷使用的標準不同。主要包括兩種途徑：①通過組建多學科創傷審核團隊，對創傷死亡的可預防性進行評判，其中使用最多的就是WHO推薦的判定標準，上文對此已經進行了詳細的描述[10]；②通過各種創傷評分系統，對創傷患者的死亡風險進行劃分，最常用的為TRISS法(revised trauma score and injury severity score)。根據TRISS方法可以計算出創傷患者的生存概率(P)，從而對創傷死亡的可預防性進行評判。創傷可預防性死亡：P>0.5，患者死亡；創傷潛在可預防性死亡：0.25

3創傷可預防性死亡在創傷救治質量控制與提高中的應用

損傷嚴重程度相似的創傷患者在創傷救治能力相似的不同的創傷救治中心進行救治，預后卻可能不一樣，這在一定程度上是因為不同創傷救治中心實施創傷救治質量控制與提高的力度不同[12]。而有研究指出在創傷救治過程中，實施創傷救治質量提高計劃可以顯著降低創傷患者的死亡率[24,33]。一項橫斷面研究調查了加拿大魁北克59家創傷?？漆t院，發現在創傷救治過程中實施創傷救治質量提高計劃是預測創傷患者生存率最強的影響因素。最近，Wong和Dinh等[34-35]也指出在引入創傷救治質量提高計劃之后的10年內，創傷患者的粗死亡率下降了3%。創傷可預防性死亡不僅是衡量創傷救治水平的指標，同時也是整個創傷救治流程和創傷救治體系的評估工具。國外已有研究通過多學科創傷審核小組對每一例創傷可預防性死亡患者的整個救治流程，包括院前、院內進行回顧性分析，尋找救治過程中的診療失誤，并對此提出改進的措施，從而提高創傷患者的救治水平。Teixeira等[9]對美國南加州大學醫學中心(Ⅰ級創傷中心)1998年1月~2005年12月連續8年的創傷死亡患者進行回顧性分析，發現導致創傷可預防性死亡(包括可預防性和潛在可預防性死亡)最常見的原因是出血(39.2%)、多器官功能不全(27.5%)以及心跳呼吸驟停(15.6%)。國外已有不少研究證實對創傷死亡原因的分析可以提高創傷患者的救治質量[6]。導致創傷可預防性死亡最常見的失誤是治療延遲(52.9%)、臨床判斷失誤 (21.6%)、診斷遺漏(11.8%)以及技術失誤(7.8%)。而且作者還指出導致創傷可預防性死亡的失誤主要發生在創傷救治的早期，其中41.2% 的失誤發生在復蘇階段[9]。以上事實說明對創傷可預防性死亡的研究可以識別創傷救治流程中的缺陷，從而啟動相應的應對和改進措施，最終改善創傷患者的預后。典型的例子就是在美國奧蘭治縣曾經因為無規范和流程的救治導致創傷可預防性死亡的發生率很高，這一現象最終導致了奧蘭治縣對整個創傷救治系統進行改進和提高，包括院前組織救治、現場分流標準的實施以及對院內創傷救治能力的提高等。而這些改進和提高措施使得創傷可預防性死亡的發生率從34%下降至15%[19]。類似的結果也在美國蒙大拿州進行了報道，通過對可預防性死亡的回顧性分析，不斷地改進創傷救治流程，在5年內，該地區的創傷可預防性死亡從13%下降至8%[36]。

以上分析均需要所有的創傷救治單位具有相應的創傷審核指標(如院前時間、入急診室至首次頭顱CT的時間、受傷至手術的時間等)以及相應的創傷救治規范和指南，以便將創傷可預防性死亡患者的創傷救治流程與其進行比對，從而發現該類患者救治流程中的不足之處。筆者建議可以參考WHO推薦的創傷救治核查單、美國外科協會(ACS)制定的創傷救治審核指標、東部創傷外科學會以及西部創傷協會制定的各種創傷救治規范和指南，結合本地區的實際情況制定最適合本地區的創傷救治流程以及審核指標。而整個創傷救治質量的提高過程需要反復循環實踐，因此需要良好的監測系統即創傷數據庫，只有具備了良好的創傷登記制度，才能將整個創傷救治質量的提高過程形成一個閉合的環路，不斷地提高創傷患者的救治質量(圖1)。

圖1　創傷審核

我國作為世界人口最多、交通事故和意外傷害高發的國家，創傷救治水平與國外發達國家還存在很大的差距，尤其是在創傷救治質量控制和提高方面。筆者在此強調了創傷性可預防性死亡的重要性，以期可以為我國的創傷救治質量控制和提高增磚添瓦。

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(本文編輯：黃小英)

Trauma care in China should attach importance to the application of preventable death

JIANGLi-bing,MAYue-feng,ZHANGMao

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital,School of Medicine,Zhejiang University,

Hangzhou310009,China)

【Abstract】With the development of economy，trauma has seriously threatened peoples’ health and lives.A lot of researches in foreign counties has reported that a trauma quality improvement program(TQIP),particularly the application of preventable trauma death,is associated with lower mortality of trauma patients.Up to now,however,the definition of preventable trauma death in China has not been put forward formally.In this paper,we reviewed the definition and epidemiology of preventable trauma death and discussed how to apply preventable trauma death in the trauma quality improvement protocol.

【Key words】trauma；quality improvement；preventable death

(收稿日期：2015-02-26；修回日期：2015-04-14)

【中圖分類號】R 641

【文獻標識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.033

文章編號：1009-4237(2015)06-0570-04