嚴重創傷后急性腎損傷行連續性腎替代治療對凝血功能及炎癥介質的影響

陳曉梅

·論著·

嚴重創傷后急性腎損傷行連續性腎替代治療對凝血功能及炎癥介質的影響

陳曉梅

【摘要】目的觀察嚴重創傷后急性腎損傷(AKI)患者行連續性腎替代治療(CRRT)中生命體征、凝血功能、炎癥介質等變化，探討CRRT的安全性和降低炎癥介質的作用。方法筆者選取2012年1月~2014年12月收治的24例嚴重創傷后AKI患者，男性16例，女性8例；年齡16~75歲，平均(42.0±11.3)歲。行CRRT治療，每次治療時間不低于24h，分別于治療開始時(0h)和治療后3、12、24h取血檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)；治療后30min分別檢查患者生命體征，抽血查凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、血小板計數，治療后3h抽血檢查尿素氮(BUN)和肌酐(Scr)。結果24例治療前后30min生命體征(體溫、心率、血壓、呼吸等)差異無統計學意義(P>0.05)；血清BUN、Scr、PT、APTT、血小板計數等指標變化差異有統計學意義(P<0.05)；血清TNF-α、IL-6、IL-10等炎癥介質變化在治療前與結束后各時相點上差異無統計學意義(P>0.05)。結論嚴重創傷后AKI患者行CRRT是安全、有效的；CRRT對降低器官功能障礙患者的炎癥介質的表達作用不明顯。

【關鍵詞】創傷；腎損傷；腎替代療法；凝血；炎癥介質

作者單位：401519重慶，合川區人民醫院ICU

嚴重創傷致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治療是臨床上面臨的棘手問題，雖然發生率僅有8～10%，但死亡率卻高達20%～40%[1]。腎臟是最易受累的器官之一，在創傷失血、臟器直接受損、休克、感染等多種原因下，可導致急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)。AKI若得不到及時治療或病情進一步發展，對嚴重創傷患者的預后將帶來不利的影響。連續性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)為此類患者提供了一個較好的治療手段，它是一種連續性血液凈化方式，具有連續、平穩、接近生理等優勢，已被廣泛用于重癥監護病房(ICU)內包括AKI在內的危重癥患者救治[2]。近年來有關CRRT的研究及報道較多，但對嚴重創傷后AKI患者療效及預后的影響尚無定論[3]，本研究擬通過行CRRT治療嚴重創傷后AKI患者，觀察生命體征、體內炎癥介質水平和凝血功能的變化等，探討對嚴重創傷后AKI 患者行CRRT治療的安全性和對降低炎癥介質水平的作用。

臨床資料

1一般資料

筆者選取2012年1月~2014年12月收入合川區人民醫院ICU中符合AKI診斷標準的患者，剔除標準為行CRRT治療時間不滿24h者，最終入選24例，其中男性16例，女性8例；年齡16~75歲，平均(42.0±11.3)歲。致傷原因：道路交通傷16例，工程事故傷6例，刀刺傷1例，火藥槍傷1例。全部患者為嚴重創傷患者，多發傷15例[創傷嚴重度評分(ISS)平均為21.32分]，單個部位傷9例[簡明損傷評分(AIS)平均為3.75分]；傷后入ICU時間5h~14d，均經外科手術處理或搶救；出現器官功能障礙時間3~14d，平均7.56d；入ICU時，24例患者均診斷AKI Ⅲ期；合并感染20例，呼吸功能障礙綜合征12例，肝功能障礙17例，心功能障礙3例，胃腸功能障礙5例，腦功能障礙8例，腹腔間隙綜合征6例。

2方法

2.1創傷后AKI的診斷標準根據“改善全球腎臟病預后組織”制定的最新標準[4]：創傷后48h內血肌酐(Scr)值升高≥ 26.5μmol/L(0.3mg/dL)，或Scr值升高到基礎值的1.5~1.9倍，且明確或經推斷上述情況發生在7d之內，或尿量< 0.5mL/(kg·h)，持續時間6~12h，為AKIⅠ期；當Scr值升高到基礎值的2~2.9倍，或尿量<0.5mL/(kg·h)，持續時間12~24h，為AKIⅡ期；當Scr值為基礎值的3倍及以上或≥ 353.6μmol/L(4mg/dL)，或尿量<0.3ml/(kg·h)，持續時間≥24h，或無尿持續時間≥12h，或已經開始進行腎臟替代治療，為AKI Ⅲ期。

2.2治療方法所有患者在給予專科治療、器官功能支持的同時，行CRRT治療。每天連續24h或接近24h連續靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，經皮穿刺股靜脈或頸內靜脈留置單管雙腔血濾導管建立體外循環。使用瑞典金寶Prisma血濾機，濾器為聚砜膜，膜面積為1.8~2.0m2，濾器膜孔徑截留分子質量25~65KU。每12~24h更換濾器。轉換液配方：A液：0.9%NaCl 3000mL、5%葡萄糖1000mL、10%CaCl26.4mL、25%MgSO43.2mL、10%KCl 10mL，將上述液體混合裝入4L袋中，根據患者血鉀水平調整10%KCl的用量，B液：5%NaCO3250mL，將上述兩種液體由不同的通路按比例同步輸入，相互不混合。上述配方中的電解質及5%NaCO3根據監測的電解質及血氣分析結果隨時調整。置換液為醫藥公司購買。超濾設置<400mL/h(根據中心靜脈壓及每天出入量調整)，血流量為200mL/min，使用低分子肝素鈣(速碧林，葛蘭素史克)，首劑皮下注射2500U，追加500U/h。CRRT治療時間不低于24h。

2.3生命體征觀察行CRRT治療開始時、治療后30min觀察患者心率、血壓、呼吸、體溫、意識變化。

2.4凝血功能及生化指標檢查治療開始時、治療后2h，抽取血液標本，對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、血小板計數水平等凝血功能及指標進行檢測并進行對比；治療前、后3h抽血檢查血清尿素氮(BUN)及Scr，并進行對比。

2.5炎癥介質檢查于治療初始(0h)、治療后2、12、24h，血標本離心后取上層清液，于-70 ℃凍存，采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)方法測定腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6、IL-10的濃度。試劑盒購自Diaclone公司(法國)，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

3統計學方法

所有資料均采用SPSS 11.5統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1生命體征變化

24例患者依從性均較好，均完成了研究，平均行CRRT時間為3.75d。患者的意識、體溫、心率、血壓、呼吸等指標，在行CRRT治療前后30min比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2治療前后凝血功能變化

行CRRT治療前、治療后2h抽血檢查凝血指標，結果見表1。可見治療前后反應凝血功能指標變化的PT及APTT延長，血小板有減少，各指標組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)。但治療后未見皮膚出血、黏膜出血、胃腸道出血、原有傷口再出血、引流管引流物異常等。

3治療前后血清炎癥介質變化

治療前后各時相點上炎癥介質的變化詳見表2。可見治療前與治療結束后血清TNF-α、IL-6、IL-10含量變化，總體有下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。

4生化指標變化

治療前后患者血清BUN及Scr水平變化見表3，可見行CRRT治療3h后，血清BUN及Scr水平顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

5預后

24例患者中，治愈轉科或出院22例，2例死亡，死亡率為8.33%；平均住ICU時間為28d；4例死亡患者中，1例死于嚴重感染所致膿毒癥、多器官功能衰竭，1例死于嚴重腦創傷后多器官功能衰竭。

表1　治療前后PT、APTT、血小板計數水平變化(±s)

表1　治療前后PT、APTT、血小板計數水平變化(±s)

時間例數PT(s)APTT(s)血小板計數(×109/L)治療前(0h)2411.87±2.4628.42±5.62362.25±19.68治療后2h2415.85±3.1133.92±2.68238.61±16.84P值<0.05<0.05<0.05

表2　24例患者治療前后血清炎癥介質水平變化(±s，ng/L)

表2　24例患者治療前后血清炎癥介質水平變化(±s，ng/L)

觀察時相點IL-6IL-10TNF-α治療前(0h)81.26±23.1592.86±22.58468.53±68.62治療后2h89.15±17.4288.54±23.18415.31±72.51治療后12h76.36±19.3284.75±19.54398.58±91.23治療后24h79.65±14.6586.32±16.58387.56±86.45P值>0.05>0.05>0.05

表3　治療前后血清BUN、Scr水平變化(±s)

表3　治療前后血清BUN、Scr水平變化(±s)

時間例數BUN(mmol/L)Scr(mmol/L)治療前(0h)2426.25±6.64465.41±95.28治療后3h2412.21±5.17133.92±23.86P值<0.05<0.05

討論

ICU期間治療是嚴重創傷救治鏈中非常重要的一環，嚴重創傷經初期處理或手術后，為保證治療效果，防治各種創傷后并發癥，常需將患者送入ICU繼續治療，包括AKI在內的MODS等嚴重創傷后并發癥，是影響嚴重創傷患者預后的主要原因[5]。

AKI及MODS的傳統治療是針對原發疾病的病因治療, 嚴重創傷患者引起AKI及MODS的主要病因是臟器直接受損、失血、休克、感染等，采用外科確定性治療、抗休克、通暢引流、應用抗生素等，都是防止發生器官功能障礙的重要手段[6]。一旦發生器官功能障礙，首先最重要的治療是去除誘因，然后是臟器功能維護及對癥治療，包括早期阻止炎性細胞活化及炎癥介質的釋放等[7]。CRRT治療方法已廣泛應用于MODS、中毒、感染膿毒癥等，主要目的是清除炎癥介質和清除毒素、調節免疫狀態，使用中具有血流動力學穩定、能精確控制出入量、設備簡單易掌握等優點。多數學者認為CRRT可以改善MODS患者預后，提高生存率，但目前越來越多的研究顯示CRRT 治療對于MODS 患者的預后與普通血液透析差異沒有統計學意義[8]。在本研究中，筆者通過患者在實施CRRT過程中生命體征、凝血功能、炎癥介質的監測，探討CRRT在嚴重創傷伴AKI患者中的安全性和有效性。結果發現，嚴重創傷后AKI患者行CRRT治療后各項生命體征變化無顯著意義；反應凝血功能的各項指標雖然在治療前后有明顯差異，這可能與使用低分子肝素鈣后檢查時間相隔較短(30min)有關，雖然臨床觀察并無出血發生，但這種經全身使用低分子肝素鈣的抗凝方法，應警惕有出血的可能。文獻報道對有出血傾向及術后行CRRT采用無肝素、無出血傾向患者使用低分子肝素鈣，首劑2500U(皮下注射)，追加500U/h，是比較安全的[9]。也有學者報道在無肝素CRRT治療時，患者凝血功能也可受到影響，推測是濾器半透膜對凝血系統激活所致[10]。

大量研究表明，創傷后器官功能障礙發生的原因與炎癥介質過度活化和表達密切相關，基于此觀點，多數學者認為抗炎治療(如靜脈注射血必凈、烏斯他丁等)或經過CRRT清除炎癥介質治療可能會改善患者的預后[11]。但筆者研究發現，CRRT前后多個時相點上，患者的炎癥介質變化在治療開始時與治療結束時差異無統計學意義；提示嚴重創傷后器官功能障礙行CRRT治療，并不能降低血漿中的炎癥介質表達，炎癥介質的變化也不能作為衡量AKI及器官功能好轉的判斷參數或指標。相反，傳統的反應腎臟功能的血清BUN、Scr變化，才是判斷AKI病情好轉的客觀依據。因此，對嚴重創傷后器官功能障礙患者，單純考慮抗炎治療或采用CRRT治療，清除血漿炎癥介質或降低炎癥介質的表達，顯然是不全面的，而應依賴于包括病因治療在內的綜合治療。

總之，通過本研究觀察發現，對嚴重創傷后AKI患者，采用CRRT治療，雖然對凝血功能有一定影響，但總體是安全、有效的；改善嚴重創傷后AKI的機制并非降低炎癥介質如TNF-α、IL-6、IL-10等的表達，而是通過降低BUN和Scr含量來完成。

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(本文編輯：郭衛)

·臨床問答·

問題4：什么是損害控制復蘇？

解答：損害控制復蘇的理論來源于“損害控制外科”。近年來的研究發現，許多大量失血、嚴重休克的創傷患者傷后立即出現凝血紊亂，而早期救治過程中往往忽略了對凝血紊亂的糾正。損害控制復蘇主要針對大量失血、嚴重休克的患者，其基本原則是迅速識別具有凝血紊亂風險的患者，早期糾正凝血紊亂。其基本步驟分為兩步：第一步，院前控制液體輸注的量和速度，使收縮壓維持在80mmHg左右；第二步，院內以血漿為主要復蘇液體，應使輸注的血漿與濃縮紅細胞的比例為1∶2或1∶1。

(孫海晨南京軍區南京總醫院，江蘇 南京210002)

問題5：氨甲環酸在創傷患者中如何使用，其藥理性質是什么？

解答：對于出血或存在大出血風險的患者，推薦盡早使用氨甲環酸，首劑1g(給藥時間>10min)，后續1g 輸注持續8h(1A)；創傷出血患者應該在傷后3 h 內使用氨甲環酸；在患者轉送醫院的途中應用首劑的氨甲環酸。氨甲環酸是一種賴氨酸類似物，它能可逆性地與纖溶酶原的環狀結構域結合，阻止其激活成纖溶酶，從而防止纖維蛋白降解。

(趙曉東首都地區軍隊急救中心；解放軍總醫院第一附屬醫院急救部，北京100048)

The effect of the continuous renal replacement therapy(CRRT)on coagulation function and inflammatory mediators levels in patients with acute kidney injury(AKI)after severe trauma

CHENXiao-mei

(Department of ICU,People’s Hospital of Hechuan,Chongqing401519,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the vital signs, coagulation function and inflammatory mediators of the continuous renal replacement therapy(CRRT)for patients with acute kidney injury(AKI)after severe trauma and exploring the security and the effect in reducing inflammatory mediators of CRRT.MethodsFrom Jan.2012 to Dec.2014,twenty-four patients with AKI after severe trauma were enrolled in this study.All of these patients underwent CRRT for at least 24h each time.The vital signs of the patients,blood urea nitrogen(BUN),creatinine(Scr),PT,APTT,and platelet count were measured before and after treatment.The levels of interleukin(IL)-6,IL-10 and tumor necrosis factor(TNF)-α were measured at the beginning and 3,12and 24 h after initiation of CRRT.ResultsAmong these twenty-four patients,the change of vital signs(T,P,R,BP)were not statistical significant(P>0.05)before and after 30 minutes of treatment，the changes of serum BUN,Scr,PT,APTT,platelet count were statistically significant(P<0.05)before and after treatment,the serum levels of TNF-a,IL-6, IL-10 inflammatory mediators before and after treatment at different time points were not statistical significant(P>0.05).ConclusionThe use of CRRT in patients with severe trauma was safe and effective.The effect of CRRT was not obvious in reducing the expression of inflammatory response markers in patients with organ dysfunction by AKI.

【Key words】trauma;renal injury;renal replacement therapy;coagulation;inflammatory mediators

(收稿日期：2015-06-17；修回日期：2015-07-06)

基金項目：重慶市衛生局2013年醫學科研計劃項目面上項目(201302229)

【中圖分類號】R 641;R 691.6

【文獻標識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.015

文章編號：1009-4237(2015)06-0538-04