后踝骨折塊大小及固定與否對于累及后踝的踝關節骨折預后的影響分析

鄭為東

·論著·

后踝骨折塊大小及固定與否對于累及后踝的踝關節骨折預后的影響分析

鄭為東

【摘要】目的探討累及后踝踝關節骨折塊大小及是否進行固定對患者骨折預后的影響。方法筆者回顧性分析2007年1月~2013年11月手術治療96例踝關節骨折患者的臨床資料，其中男性59例，女性37例；年齡16~74歲，平均(47.3±18.7)歲。按照骨折塊是否≥25%脛骨遠端關節面進行分組，采用美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分、Hawkins評分及踝關節疼痛評分(VAS)進行踝關節功能評價。結果當骨折塊≥25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均顯著高于未固定組，視覺模擬評分(VAS)則顯著低于未固定組(P<0.05)；當骨折塊<25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均高于未固定組，VAS評分低于未固定組但差異均不顯著(P>0.05)；骨折塊<25%時，固定組和未固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均分別顯著高于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，VAS評分則分別低于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，且差異均顯著(P<0.05)。骨折塊≥25%時與骨折塊<25%時固定組和非固定組間的關節面、關節退變率比較均無顯著差異(P>0.05)。結論對于骨折塊≥25%的后踝踝關節骨折患者，采用切開復位固定治療較非固定治療效果更加顯著；對于骨折塊<25%的后踝踝關節骨折患者，采用切開復位固定治療與非固定治療的效果差異不大。

【關鍵詞】踝關節骨折；骨折塊；固定；預后

作者單位：272011山東，濟寧市第一人民醫院

踝關節是人體主要負重關節之一，踝關節骨折屬于關節內骨折，是臨床骨科常見骨折之一。后踝復位的穩定性與平整度直接影響到患者關節功能恢復與遠期創傷性關節炎的發病率[1]。手術是治療后踝踝關節骨折的首要方法。目前對后踝骨折塊的固定有兩種不同觀點，按照骨折塊與脛骨遠端關節面的百分比，對于骨折塊≥25%的后踝踝關節骨折采用切開復位固定治療，對于骨折塊<25%的后踝踝關節骨折實施非固定治療[2]。為分析累及后踝踝關節骨折骨折塊大小及是否進行固定對患者骨折預后的影響，筆者選取濟寧市第一人民醫院骨科在2007年1月~2013年11月收治的96例踝關節骨折患者為研究對象，報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組96例，男性59例，女性37例；年齡16~74歲，平均(47.3±18.7)歲。致傷原因：摔傷44例，扭傷21例，撞傷11例，高處墜落傷6例，運動傷9例，其他5例。單獨后踝骨折7例，內后踝骨折12例，三踝骨折77例。骨折AO分型：44A型27例，44B型48例，44C型21例。受傷至手術時間2~137h，平均28.4h。

納入標準：明確的外傷史、X線及CT檢查確診三踝骨折、單獨或伴有其他部位骨折的后踝骨折患者。排除標準：無后踝骨折、伴有嚴重的免疫系統疾病、伴有惡性腫瘤患者、臨床資料不完整的患者。

2手術方法

所有患者實施全麻后保持仰臥位，復位固定順序按照外踝、后踝與內踝。在腓骨遠端后外側行弧形切口，分離并顯露出外踝，復位外踝后使用腓骨遠端解剖接骨板進行內固定。未固定組：骨折塊≥25%的脛骨遠端關節面，同一切口內腓骨長短肌腱內側分離顯露并復位固定后踝骨折塊。固定組：骨折塊<25%的脛骨遠端關節面，術中C型臂X線機透視外踝復位滿意，但后踝未復位，則選擇空心釘或克氏針對后踝復位并固定。同時，在固定內踝時選擇內側切口，剝離并充分顯露出內踝，使用螺釘內固定，置入下脛腓螺釘。固定組患者在術后禁止患肢負重，且在術后8周內小切口取出螺釘。

3影像學評估

對96例患者的骨折塊大小、關節面平整度、關節退變程度采用影像學進行評價，測量方法采用骨折塊大小為后踝骨折塊累計關節面的長度除以關節面總長度的百分比，并將其作為測量和篩選的標準。關節面平整度分為正常、輕度、中度、重度。輕度為關節面高度差異<1mm，中度為關節面高度差異1~2mm，重度為關節面高度差異>2mm。關節退變評估：分為正常、輕度、中度、重度。關節面光滑，無毛刺和游離體為正常；關節面基本光滑，有少量毛刺，無明顯游離體為輕度；關節面欠光滑，可見明顯毛刺，無游離體或游離體較小，關節間隙稍變窄為中度；關節面不光滑，可伴有關節面缺損，有明顯游離體，關節間隙變窄為重度。評估由2名醫師獨立完成。本研究中由于關節面平整度、關節退變的輕度、中度、重度數量均極少，所以分為正常和非正常兩類，非正常包含輕度、中度、重度。

4踝關節功能評分及疼痛評估

術后12個月采用美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分、Hawkins評分及視覺模擬評分(VAS)標準進行治療效果的評價[3]。

5分組方法

根據測量的骨折塊大小是否≥25%進行分組，并根據固定與否進行分層分析。

6統計方法

所有收集數據錄入Excel 2003，在SPSS 10.0中進行統計分析。計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗；檢驗水準取α=0.05。

結果

1不同骨折塊大小情況下固定組和非固定組患者的踝關節功能恢復情況

當骨折塊≥25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均顯著高于未固定組，VAS評分則顯著低于未固定組(P<0.05)；當骨折塊<25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均高于未固定組，VAS評分則低于未固定組但差異均不顯著(P>0.05)；骨折塊<25%時固定組和未固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均分別顯著高于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，VAS評分則分別低于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組且差異均顯著(P<0.05)，見表1。

2不同骨折塊大小的影像學評價

骨折塊≥25%時與骨折塊<25%時固定組和非固定組間的關節面、關節退變率比較差異均無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1　不同骨折塊大小固定和非固定患者的預后情況(±s)

表1　不同骨折塊大小固定和非固定患者的預后情況(±s)

骨折塊大小組別例數AOFAS評分(分)Hawkins評分(分)VAS評分(分)≥25%固定組3491.2±3.411.3±1.60.54±0.21未固定組887.1±2.99.8±1.10.76±0.25t值3.1452.5042.574P值0.0020.0150.012<25%固定組4596.1±3.113.7±1.40.32±0.13未固定組994.7±2.913.1±1.50.36±0.12t值1.2491.1060.852P值0.2410.3170.392

表2　不同骨折塊大小的影像學評價

討論

踝關節主要是由骨性結構、韌帶、關節囊與肌肉組成，骨性結構主要包括了脛骨下端、腓骨下端與距骨。后踝也被稱為脛骨遠端后結節，是Volkmann三角向外延伸部分，可以有效增大脛距關節接觸面積，降低脛距關節單位面積上的壓力，對踝關節負重與穩定性具有重要的生物力學作用[4]。當踝關節因扭曲暴力發生骨折時，會造成脛距接觸面積減少，關節負重區域發生較大變化，踝關節不穩定。當骨折移位嚴重時，會破壞下脛腓的穩定性?；颊邥霈F后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現瘀癍、青紫，且行走不便等臨床癥狀，嚴重影響局部關節功能和患者正常生活，降低患者的生活質量。若治療不當則會導致創傷性關節炎、關節不穩以及關節僵硬等并發癥。后踝骨折手術入路主要為后外側、后內側及后外側聯合后內側入路。其中后外側入路可以安全、清晰地暴露后踝關節，方便進行手術操作及內固定[5-6]。本研究通過對96例踝關節骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比采用切開復位固定術與非固定術兩種治療方法的治療效果及應用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結果顯示，當骨折塊≥25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均顯著高于未固定組，VAS評分則顯著低于未固定組(P<0.05)。當骨折塊<25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均高于未固定組，VAS評分則低于未固定組，但差異均不顯著(P>0.05)。這說明了手術操作時后踝骨折塊復位的質量不佳，因此應盡量達到后踝骨折塊的解剖復位再進行內固定，獲得良好效果。

踝關節內的應力主要集中在中間的兩個1/4關節面區域內，而后側的1/4關節面則無負荷，因此臨床專家認為骨折塊≥25%患者可以行后踝固定術[7]。后踝骨折塊<25%時應實施非手術治療，不需要進行內固定。由于后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點，經過解剖復位后踝骨塊，可以有效增強下脛腓聯合的穩定性，促進關節功能恢復[8-9]。本文研究結果顯示，骨折塊<25%時固定組和未固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均分別顯著高于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，VAS評分則分別低于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組且差異均顯著(P<0.05)。骨折塊≥25%時與骨折塊<25%時固定組和非固定組間的關節面、關節退變率比較均無顯著差異(P>0.05)。這表明骨折塊≥25%的踝關節骨折患者實施切開復位固定的效果顯著高于非固定法，但骨折塊<25%的后踝踝關節骨折患者實施兩種方法的效果無顯著性差異，這一結果和相關文獻報道的數據相一致[10]。因此，筆者認為，臨床上對于骨折塊≥25%的后踝踝關節骨折患者的治療，建議采用切開固定復位，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效果。

綜上所述，踝關節骨折患者應根據后踝踝關節骨折骨折塊大小選擇相適宜的手術方法。對于骨折塊≥25%的后踝踝關節骨折患者，采用切開復位固定治療較非固定治療的效果更加顯著；對于骨折塊<25%的后踝踝關節骨折患者，采用切開復位固定治療與非固定治療的效果差異不大。

參考文獻：

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(本文編輯：黃小英)

Analysis of the influence of bone fragment size and fixation on the prognosis of posterior malleolar fracture

ZHENGWei-dong

(First People’s Hospital of Jining,Jining272011,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the influence of the bone fragment size and fixation on the prognosis of patients with posterior malleolar fracture.MethodsWe retrospectively analyzed 96 posterior malleolar fracture patients[59 males and 37 females with an average age of(47.3±18.7)(16-74)years] who had undergone surgical treatment from Jan.2007 to Nov.2013.They were grouped according to the bone fragment size(≥25% or <25% distal tibial articular surface).American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)score and Hawkins score and visual analog scale(VAS)were used for functional evaluation.ResultsFor patients with the bone fragment size of ≥25%,the AOFAS and Hawkins score in the fixation group were significantly higher than those in the non-fixation group，while VAS Score was significantly lower than the non-fixation group(P<0.05).For patients with bone fragments of <25%,the AOFAS and Hawkins score in the fixation group were higher than those in the non-fixation group，while the VAS Score was lower than the non-fixation group with no significant difference(P>0.05).The AOFAS and Hawkins score for patients with bone fragments <25% in the fixation group and non-fixation group were significantly higher than those with bone fragments≥25% in the fixation group and non-fixation group，while the VAS Score was lower than those with ≥25% bone fragments in the fixation group and non-fixation group，with significant differences(P<0.05).The joint surface and joint degeneration rate were not significantly different between the fixation group and non-fixation group as well as between the bone fragments ≥25% and <25%(P>0.05).ConclusionOutcome was better in patients with bone fragments≥25% in the fixation group than those in the non-fixation group;but there was no significant difference in outcome between the fixation group and non-fixation group when a posterior fragment size was<25%.

【Key words】malleolar fracture;bone fragment;fixation;prognosis

(收稿日期：2014-09-18;修回日期：2015-02-03)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.013

文章編號：1009-4237(2015)06-0530-04