微創小骨窗血腫清除加腰大池引流術治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

鄭 冀 張秀萍 張海英河北唐山市第三醫院腦外科 唐山 063100 河北唐山市第三醫院檢驗科 唐山 063100

微創小骨窗血腫清除加腰大池引流術治療高血壓腦出血的臨床療效觀察

鄭 冀1）張秀萍1）張海英2）
1）河北唐山市第三醫院腦外科 唐山 063100 2）河北唐山市第三醫院檢驗科 唐山 063100

目的 探討高血壓腦出血治療微創小骨窗血腫清除術聯合腰大池引流術的臨床價值。 方法 選擇我院2012—2013年收治的高血壓腦出血患者102例，隨機平均分為2組，分別行標準大骨瓣開顱血腫清除術與微創小骨窗血腫清除聯合腰大池引流。 結果 觀察組患者術后GCS評分改善明顯優于對照組，術后1個月與6個月GOS評分改善明顯優于對照組，術后6個月的Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙評分明顯優于對照組。 結論 微創小骨窗血腫清除聯合腰大池引流術治療高血壓腦出血能夠有效改善患者神經昏迷情況，對臨床預后有良好的作用，還可明顯改善語言與運動功能恢復，臨床價值較高。

微創小骨窗血腫清除；腰大池引流術；高血壓；腦出血

高血壓腦出血（hypertensive intracranial hemorrhage，ICH）是發病率、致殘率、病死率均較高的嚴重顱腦外科疾病［1］。在高血壓腦出血后繼發性腦損傷會引發嚴重的功能障礙甚至死亡，有臨床研究表明高血壓腦出血的繼發腦損傷與腦組織出血時間以及血凝塊體積相關，所以在臨床治療中需要盡早進行手術治療清除血腫。在現代醫學觀念中，腦出血較為嚴重的患者開顱血腫清除術已成為公認的有效方法，而在手術方式的選擇則存在不同的觀點［2］。我院采取微創小骨窗血腫清除術聯合腰大池引流術治療，取得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-03—2013-03住院治療的高血壓腦出血患者102例，均在入院時經顱腦CT影像學診斷確診，收縮壓＞22.7kPa，舒張壓＞12.0kPa，均存在一定程度的肢體偏癱。以隨機數字表法將患者平均分為2組，觀察組行微創小骨窗血腫清除術聯合腰大池引流術治療，對照組行標準大骨瓣開顱血腫清除術。觀察組51例，男29例，女22例，年齡35～76歲，平均（56.8±4.1）歲，GCS評分3～5分10例，6～8分25例，8～9分16例，高血壓史34例。對照組51例，男27例，女24例，年齡34～78歲，平均（56.3±4.7）歲，GCS評分3～5分9例，6～8分27例，8～9分15例，高血壓史32例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法 對照組治療方式為標準大骨瓣開顱血腫清除術，麻醉方式為全麻，以顱內血腫的范圍為參照，在額顳位置行馬蹄形切口，骨窗大小為6cm×7cm，在顯微鏡下進行操作，將血腫徹底清除后將硬膜縫合，根據患者腦壓的具體數值決定去除骨瓣或還納。術后3～7d內，每日行常規腰椎穿刺將血性腦脊液引流出。

觀察組患者首先行小骨窗開顱血腫清除術，麻醉方式為全麻，手術切口選擇為顳部耳前弧形切口或直切口，將顱骨暴露出，鉆孔擴大形成骨窗，大小為3cm×3cm。在顯微鏡下進行操作，將血腫吸除，操作過程盡量在血腫內完成，確保清除血腫清除在80％以上。術后患者體位保持側臥位，在L4／5或L3／4的間隙位置進行腰大池穿刺，穿刺針選擇為18號硬膜外穿刺針，在進入蛛網膜下腔后將針芯拔出，在腦脊液流出后，將F8硬膜外麻醉導管置入，導管方向為骶尾部，導管進入椎管內部3～5cm。以無菌紗布進行包扎，引流管沿背部向上并以膠布固定在皮膚上，固定持續至頸部下方，患者體位換為平臥位，以引流袋與導管尾端相連。引流液通常為血性液體，將引流袋置于較低位置，進行持續引流，引流量為200～500mL／d，以引流管限速閥或引流袋的高度控制引流速度。每天更換引流袋，同時對腦脊液行常規檢查。拔管的臨床指征為顱內壓力降低，腦膜刺激征基本消失，腦脊液的實驗室檢查紅細胞計數低于10×109／L，蛋白含量恢復正常。置管時間為3～10d，最長不超過14d。

2組患者均在術后進行吸氧、血壓控制、止血、脫水、抗菌、腦功能恢復藥物等常規治療，同時密切監測顱內壓并對并發癥進行預防與控制，確保呼吸道的順暢，如有必要則給予呼吸機輔助呼吸。

1.3 觀察指標 在患者治療過程中對瞳孔、神志與生命體征的變化密切觀察，以螺旋CT進行動態復查。在術后1周進行格拉斯哥昏迷（GCS）評分，術后1個月與6個月行格拉斯哥預后（GOS）評分，術后6個月行Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙評分［3］。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 15.0軟件包進行處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GCS評分結果 治療前與術后1周2組患者的GCS評分結果，見表1。2組患者治療前GCS評分無顯著差異（P ＞0.05），術后1周GCS評分均明顯升高（P＜0.05），觀察組GCS評分升高顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 2組治療前后GCS評分結果 比較（±s，分）

表1 2組治療前后GCS評分結果 比較（±s，分）

組別 n 治療前 術后1周 P值觀察組 51 6.7±2.0 10.4±2.3 ＜0.05對照組 51 6.5±2.2 8.8±2.3 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 GOS 評分 2組患者術后1個月與6個月的GOS評分結果，見表2。2組患者術后6個月GOS評分均相比術后1個月明顯升高（P＜0.05），觀察組術后1個月與6個月GOS評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 2組術后1個月與6個月GOS評分比較 （±s，分）

表2 2組術后1個月與6個月GOS評分比較 （±s，分）

組別 n 術后1個月 術后6個月 P值觀察組 51 3.4±0.5 4.4±0.7 ＜0.05對照組 51 2.7±0.4 3.3±0.5 ＜0.05 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙評分 2組患者術后6個月Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙評分結果，見表3。觀察組術后6個月明顯高于對照組（P＜0.05），語言功能障礙評分與運動功能障礙評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 2組術后6個月Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙評分結果 （±s，分）

表3 2組術后6個月Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙評分結果 （±s，分）

組別n Barthel指數 語言功能評分 運動功能評分觀察組51 63.4±11.5 1.6±0.4 2.0±0.4對照組51 52.3±12.6 2.4±0.6 2.7±0.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

高血壓腦出血是由于高血壓導致腦血管病變而發生的腦內出血。盡管對腦出血的記載可追溯到一個多世紀之前，但由于出血部位的破壞，使辨認出血血管十分困難，至今對其發病機制仍有爭議［4］。目前傾向于微動脈瘤學說，認為高血壓導致腦動脈壁纖維素樣變性和局灶性出血、缺血或壞死，血管壁強度減弱，局部擴張，在血流沖擊下形成微動脈瘤或粟粒狀動脈瘤，這些微動脈瘤破裂引起腦出血［5］。開顱手術能夠有效清除血腫，降低顱內壓力，避免腦組織的二次損傷，有利于術后預后與恢復，降低并發癥的發生率。而傳統的大骨瓣開顱血腫清除術對患者的傷害較大，高齡患者、身體素質較差或伴其他重要器官功能性障礙的患者無法耐受手術治療。同時傳統手術方式對腦組織的損傷較大，尤其是腦神經傳導束，這種情況下能夠留住患者的生命，但可能留下嚴重后遺癥［6］。微創小骨窗血腫清除術創傷較小、手術時間較短，對患者身體的影響較小，而顯微技術的飛速發展解決了微創手術視野較小、止血難度高的缺點［7］。根據筆者的經驗，＜3cm的微創切口能在手術血腫不斷清除環境下，逐漸擴大術野，也能夠滿足減壓的需求。而腦組織腫脹膨出、血腫無法完全暴露、減壓效果較差也是難以避免的劣勢。因此，在血腫清除術后聯合腰大池腦脊液引流術，能夠緩解顱內壓，減輕血腫，提高灌注壓，而腦脊液循環的有效促進，能夠疏通腦脊液通路，引流血性腦脊液，避免腦膜刺激癥狀，腦脊液引流具有操作簡單，創傷較小，減壓效果較好的優點。

本次臨床研究中，微創小骨窗血腫清除術聯合腰大池引流術取得相比傳統手術更明顯的效果，在術后1周GCS昏迷評分中，相比對照組大幅度提高，充分證明了血腫清除、降低顱內壓的有效性。而術后1個月與6個月GOS預后評分結果 中，2組患者的評分均明顯升高，而微創手術聯合引流組的評分均明顯優于對照組，為微創手術聯合引流術在預后方面的顯著效果提供了證據。同時在術后6個月對2組患者的Barthel指數、語言障礙、運動功能障礙進行評價，微創手術患者各項評分均明顯優于傳統手術，再一次證明了微創手術在患者術后康復方面的臨床價值。因此，微創小骨窗血腫清除術聯合腰大池引流術治療高血壓腦出血，較傳統方式的臨床效果更好，具有創傷小、恢復好等優點，值得推廣應用。

［1］王乃柱．微創軟通道引流治療高血壓小腦出血的療效評價［J］.河北醫藥，2013，35（11）：1 661-1 662.

［2］黃前瓊，黃春波，劉超群，等.微創顱內血腫抽吸引流術治療高血壓性腦出血的療效［J］.醫學臨床研究，2011，28（4）：775-776.

［3］呼其圖，劉和龍，張勇，等.微創血腫穿刺引流治療高血壓腦出血156例分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（12）：751-753.

［4］陳剛.小骨窗顯微手術與微創引流治療高血壓基底節出血對照分析［J］.中國實用醫藥，2013，8（10）：39-40.

［5］呂文革，任祖東，姜新建，等.高血壓腦出血的早期小骨窗開顱40例臨床療效分析［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2012，11 （2）：20-21.

［6］王衛軍.CT引導下血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血63例臨床體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（22）：91-93.

［7］張曉峰，零達尚，張建國，等.小骨窗開顱血腫清除術與穿刺外引流術治療高血壓基底節區腦出血的療效比較［J］.中國醫藥導報，2012，9（16）：77-80.

（收稿2014-03-10）

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1673-5110（2015）02-0106-03