早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效

王森崗 張珂敬 謝 攀 趙建奇新疆庫爾勒巴州人民醫院神經外科 庫爾勒 841000

早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效

王森崗 張珂敬 謝 攀 趙建奇
新疆庫爾勒巴州人民醫院神經外科 庫爾勒 841000

目的 探討早期顯微手術夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的療效。方法 82例腦動脈瘤患者蛛網膜下腔出血后，行早期顯微手術夾閉瘤頸治療，對患者預后及治療效果進行分析。結果 按Hunt-Hess分級，1例為Hunt-HessⅢ級，3例為Hunt-HessⅣ級，1例為Hunt-HessⅤ級。HuntⅠ、Ⅱ、Ⅲ級組患者早期手術治療的效果明顯優于Ⅳ組。結論 對于腦動脈瘤破裂出血的患者，應采取早期顯微手術夾閉治療。

夾閉；腦動脈瘤；破裂；出血

破裂腦動脈瘤是臨床急危重癥之一，也是神經外科較常見的病癥之一，稍有處理不當就會造成嚴重后果，致殘致死率高。在病情急性期時實施手術不僅可防止腦動脈瘤的再破裂和出血，也有利于防治患者發生術后腦血管痙攣［1］。本文對不同時機實施手術的成功率以及腦動脈瘤破裂出血行開顱夾閉手術時機，進行Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級者應盡早手術，應在出血后3d內手術，以免術后腦血管痙攣。對Hunt-Hess分級Ⅱ級以上者，傳統的觀念認為，應當暫緩手術，在出血穩定3周后行手術治療，因此時腦血管痙攣已緩解，手術風險性減小［2］。然而隨著微創手術的發展，以及醫生技術的提高不少學者認為早期或超早期手術治療尤為重要，甚至有學者認為出血3d內、只要不是雙側瞳孔散大、呼吸不好或瀕死狀態都應該爭取行早期或超早期手術治療［3］，以保全患者生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院治療的82例腦動脈瘤患者進行回顧性分析，男42例，女40例；年齡25～68歲。均為自發性蛛網膜下腔出血起病。自發性蛛網膜下腔出血發病前多數病人有用力排便、咳嗽、激動等誘因，且發病突然，如突然出現頭痛劇烈、嘔吐不斷、面色蒼白、冷汗等。半數病人還可出現精神癥狀，如煩躁不安、情緒不受控制、意識模糊、定位障礙等［4］，嚴重者會導致昏迷，甚至出現腦疝死亡。術前病情按Hunt-Hess分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級16例，Ⅲ級41例，Ⅳ級19例，Ⅴ級1例。所有病例入院后行頭顱CTA檢查，影像學檢查顯示：其中22例合并腦內血腫，包括額葉直回血腫5例，顳葉血腫6例，11例出血破入腦室。在各方面技術支持下確診，并行急癥手術或擇期手術。見表1。

1.2 方法 全部病例均在早期進行顯微手術夾閉瘤頸治療，手術距離出血的時間，第1次破裂出血后24h內手術39例，24～48h內手術30例，＞48～72h內手術10例。第2次出血后24h內手術2例，第3次出血后24h內手術1例。本次病例術中均采用翼點入路，在手術顯微鏡下仔細分離側裂池蛛網膜和臨近的血管，打開腦底腦池，將Willis動脈環充分暴露，分離動脈瘤瘤頸后用特制的動脈瘤夾夾閉動脈瘤瘤頸［5］。

1.3 統計學分析 所得的數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料使用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以頻數或率（％）表示，采使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據GOS評分將本次研究患者的治療效果分為三級：好（4～5分）、差（2～3分）、死亡（1分）［6］。結果顯示：效果好66例（80.5％），預后差11例（13.4％），死亡5例（6.1％），其中1例為Hunt-HessⅢ級，3例為Hunt-HessⅣ級，1例為Hunt-HessⅤ級，見表1。Ⅱ、Ⅲ級病例預后比較差異無統計學意義，Ⅳ組與Ⅱ、Ⅲ級組比較，差異有統計學意義。且HuntⅠ、Ⅱ、Ⅲ級組患者早期手術治療的效果明顯優于Ⅳ組。見表2。

表1 Hunt-Hess分級與出院時GOS評分的關系

表2 Hunt-Hess各級與手術效果Ridit分析

3 討論

腦動脈瘤是危害人體生命健康的一種常見外科疾病，但從腦動脈瘤的一些早期癥狀，如反復嘔吐、大汗、體溫不斷升高、頸強直、凱爾尼格征陽性，到其發展到出現意識障礙，甚至昏迷［7］。勞累、情緒激動等情況是發生出血的誘因，部分患者出血會發生在無明顯誘因或睡覺的情況下［8］。如患者動脈瘤破裂后未及時診治，30％以上會發生死亡［9］。但是多數動脈瘤破口會因為人體自身凝血機制而封閉，當破口停止出血時，患者病情便會得到好轉穩定。而隨著一些誘因引起動脈瘤破口周圍血塊的溶解，動脈瘤可能再次破潰出血，二次出血將會給治療帶來一定難度，預后效果將明顯低于一次出血。一般來講，腦動脈瘤破裂出血后再次出血的高峰是在出血后的4～9d，且病死率極高［10］，若到晚期再行手術治療必然會影響患者的預后，導致患者因未及時治療再次出血，嚴重時導致死亡。通過影像學檢查，如顱腦CT示腦內血腫或硬膜下血腫，有腦疝可能或已發生腦疝者，可疑腦動脈瘤破裂，更須急早行開顱血腫清除術、探查可疑血管，發現動脈瘤，給予夾閉［11］，以防止動脈瘤破裂出血后再行顯微手術。腦動脈瘤破裂出血，72h內進行手術稱為早期手術，在24h內進行的手術，則稱為超早期手術［12］。術前需掌握腦動脈瘤破裂的因素，并需明確術中破裂的處理原則，避免術中傷害。另外，在對腦動脈瘤破裂出血的患者進行早期手術時，術中不應降壓處理，以避免引起患者術后發生嚴重后遺癥，如腦梗死，或其他并發癥，嚴重情況可導致死亡［13］，更需要注意的是術中處理患者大出血情況時，注意避免夾閉患者重要交通動脈，否則將可能導致患者永久性的功能障礙。

綜上所述，Hunt-Hess分級Ⅳ級以上的病例，應早期應用顯微手術進行瘤頸夾閉，尤其是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級的患者行早期手術能獲得令人滿意的臨床效果［14］。

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（收稿2014-03-24）

The curative effect of early microsurgical clipping of aneurysm operation on treating patients with cerebral aneurysm rupture

Wang Sengang，Zhang Ke，Jing Xiepan，Zhao Jianqi
Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Kuerle City，Kuerle 841000，China

Objective To investigate the curative effect of early microsurgical clipping of aneurysm operation on treating patients with cerebral aneurysm rupture.Methods 82patients with cerebral aneurysm rupture were treated with early microsurgical clipping of aneurysm operation.The prognosis and curative effect of patients were compared.Results There were 1 case of Hunt-Hess GradeⅢ，3cases of Hunt-Hess GradeⅣand 1case of Hunt-Hess Grade V.The curative effects of Hunt GradeⅠ，ⅡandⅢpatients with operation treatment were better than Hunt GradeⅣ.Conclusion Patients with cerebral aneurysm rupture should be treated with early microsurgical clipping of aneurysm operation.

Clipping；Cerebral aneurysm；Rupture；Hemorrhage

R739.41

A

1673-5110（2015）02-0019-02