重型顱腦損傷患者52例急診手術麻醉臨床分析

趙正蘭方 琴 王炎森武漢大學中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430040 2）武漢大學中南醫(yī)院麻醉科 武漢 43007

重型顱腦損傷患者52例急診手術麻醉臨床分析

趙正蘭1）方 琴1王炎森2）△
1）武漢大學中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430040 2）武漢大學中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430071

目的 探討重型顱腦損傷患者急診手術的最佳麻醉方式。方法 以2011-06-2013-05我院收治的52例重型顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，分別使用異氟烷、丙泊酚進行麻醉維持，比較2組患者插管前及術后的血流動力學指標、病死率、致死率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者插管前及術后HR、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組26例，死亡1例（3.85％），致殘1例（3.85％），呼吸衰竭1例（3.85％）；對照組26例，死亡2例（7.69％），致殘4例（15.38％），腦疝1例（3.85％），呼吸衰竭2例（7.69％），上消化道出血1例（3.85％）。2組病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 使用異氟烷進行麻醉維持能夠有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率，其中術前準確判斷病情、保持患者呼吸道通暢是實現(xiàn)麻醉效果最佳化的重要環(huán)節(jié)。

重型顱腦損傷；異氟烷；丙泊酚；血流動力學；麻醉維持

顱腦損傷指暴力作用于頭部引起的腦組織損傷，傷后昏迷6h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷［1］。重型顱腦損傷患者主要表現(xiàn)為意識障礙、頭暈、惡心、失語、偏盲等［2］，病情緊急，嚴重時可能危及患者生命。顱腦損傷以搶救、糾正休克、抗感染為主要治療原則，麻醉作為手術準備的重要環(huán)節(jié)在很大程度上影響治療效果及患者預后。本研究通過比較異氟烷和丙泊酚的麻醉效果、死亡、致殘及并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在明確重型顱腦損傷患者急診手術的最佳麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-06-2013-05我院收治的重型顱腦損傷患者52例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組。觀察組26例，男18例，女8例；年齡18～73歲，平均（43.8± 6.4）歲；高處墜落7例，重物砸傷4例，車禍致傷15例；其中顱骨骨折11例，顱內(nèi)血腫3例，腦干損傷5例，腦挫裂傷7例。對照組26例，男16例，女10例；年齡20～75歲，平均（45.1±5.8）歲；高處墜落8例，重物砸傷5例，車禍致傷13例；其中顱骨骨折13例，顱內(nèi)血腫2例，腦干損傷6例，腦挫裂傷5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

入選標準：（1）傷后昏迷時間＞6h，伴明顯的頭暈、惡心、昏迷等癥狀；（2）入院時GCS評分＜8分。病例排除：（1）近期接受過手術治療者；（2）患有嚴重的器質(zhì)性疾病；（3）視力、聽力嚴重障礙；（4）認知功能障礙；（5）精神病患者。

1.2 方法 麻醉誘導：所有患者行氣管插管全麻，保持呼吸道通暢。給予5～10min的常規(guī)吸氧，使患者血氧濃度恢復至正常水平。給予5～10μg/kg芬太尼+0.1～0.2mg/kg地西泮+4～8mg/kg硫噴妥鈉+2mg/kg司克林進行氣管內(nèi)誘導插管。

麻醉維持：觀察組給予1.0～1.5MAC異氟烷（最小肺泡濃度），對照組通過微量泵給予8～10mg/（kg·h）丙泊酚。使用琥珀酰明膠注射液、血液、晶體液進行血容量擴增，術中掀開骨瓣進行減壓時應密切觀察循環(huán)變化。進行插管及拔管時可靜脈輸注1mg/kg利多卡因，維持90s左右，以減輕氣管導管的刺激程度。術后進行常規(guī)治療及護理，包括吸氧、吸痰、抗感染處理等。

1.3 觀察指標 記錄2組患者插管前及術后血流動力學指標變化，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。統(tǒng)計2組死亡、致殘、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學指標比較 2組插管前及術后HR、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1

表1 2組血流動力學指標比較（±s）

表1 2組血流動力學指標比較（±s）

組別 HR（次/min）SBP（kPa）DBP（kPa）插管前 術后 插管前 術后 插管前 術后觀察組 74.02±16.09 103.24±12.43 13.01±2.57 12.03±3.74 8.72±2.03 6.21±1.98對照組 74.97±17.23 105.83±13.04 12.92±2.48 12.12±3.86 8.81±2.35 6.13±2.04 t值1.713 1.397 1.542 1.872 1.613 0.982 P值0.085 0.169 0.137 0.064 0.112 0.256

2.2 2組病死率、致殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2

表2 2組病死率、致殘率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（％）］

3 討論

重型顱腦損傷易引發(fā)腦疝［3］，手術治療需承擔較大的風險，術前麻醉要求極其嚴格。合理的麻醉方式可維持患者血流動力學穩(wěn)定，有效避免由腦缺血引起的繼發(fā)性腦損傷。丙泊酚是一種臨床上廣泛應用的短效麻醉藥物，具有起效快、鎮(zhèn)靜效果好的優(yōu)點，但長期的使用經(jīng)驗表明，丙泊酚在降低患者病死率、致殘率方面作用不大。因此，尋找一種能夠替代丙泊酚的麻醉藥物已成為當前醫(yī)學界的重要課題之一。本研究將異氟烷作為麻醉維持藥物用于重型顱腦損傷急診手術中，取得良好成效。

研究結(jié)果顯示，2組患者插管前及術后HR、SBP、DBP等血流動力學指標差別不大，表明異氟烷能夠取得與丙泊酚一致的麻醉效果。丙泊酚主要通過激活GABA受體-Cl-復合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，起效快，麻醉效價高。使用丙泊酚進行麻醉維持時血藥濃度逐漸接近給藥速率，呈線性藥物動力學［4］，其發(fā)揮作用時可降低血壓，減少心肌血液灌注及耗氧量，維持患者心率穩(wěn)定［5］。異氟烷是一種吸入性麻醉藥物，具有麻醉誘導快、復蘇時間短的優(yōu)點。異氟烷具有輕微刺激性，在一定程度上限制了誘導速度。為了全面評估兩種麻醉藥物的效果，我們對2組患者的病死率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生情況進行的統(tǒng)計，結(jié)果顯示，觀察組病死率、致殘率分別為3.85％、3.85％，明顯低于對照組的7.69％、15.38％，提示重型顱腦損傷的手術治療具有一定的危險性，使用異氟烷能夠在一定程度上降低患者病死率和致殘率。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組僅出現(xiàn)1例呼吸衰竭，而對照組出現(xiàn)1例腦疝，2例呼吸衰竭，1例上消化道出血。我們認為這種差異可能由兩種藥物的使用方式引起，丙泊酚以靜滴方式進行給藥，可抑制CO2通氣反應，使患者呼吸頻率增加，靜脈注射常引發(fā)呼吸暫停，產(chǎn)生不自主肌肉顫抖、抽搐［6］。而異氟烷采用吸入的方式，能夠有效避免患者吸入過量的麻醉藥物，引發(fā)一系列的不良反應，這與余梓浦等［7］研究結(jié)果一致。異氟烷需由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進行，麻醉過程中應持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，維持患者血流動力學穩(wěn)定，及時進行降顱內(nèi)壓、保持呼吸道通暢等處理［8］，避免手術操作失誤引起顱腦再次損傷。由于本研究樣本容量較小，數(shù)據(jù)結(jié)果難免產(chǎn)生誤差，關于異氟烷及丙泊酚用于重型顱腦損傷患者急診手術麻醉的臨床效果仍需進行深入的實驗研究，以期得到更完整的實驗數(shù)據(jù)。

本研究證實，使用異氟烷進行麻醉維持能夠有效降低重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率，其中術前準確判斷病情、保持患者呼吸道通暢是實現(xiàn)麻醉效果最佳化的重要環(huán)節(jié)。勒智運［9］等研究結(jié)果顯示，異氟烷還具有縮短氣管拔管時間、提高患者康復能力的優(yōu)點，在重型顱腦損傷患者急診手術中具有重要意義。

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（收稿2015-01-12）

R651.1+5

A

1673-5110（2015）21-0045-02

△通訊作者：王炎林，教授，博導，武漢大學中南醫(yī)院麻醉科