天津市大腸癌篩查初步結(jié)果分析

趙麗中 張偉華 馬東旺 李文 曹雅靜 王宏磊 許晨石松荔 黑君暉 王西墨

·癌情報(bào)告·

天津市大腸癌篩查初步結(jié)果分析

趙麗中①?gòu)垈トA①馬東旺①李文①曹雅靜①王宏磊①許晨①石松荔①黑君暉①王西墨②

目的：在40～74歲天津市自然人群中開(kāi)展大腸癌篩查，評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查、大便潛血檢查（stool occult blood test，F(xiàn)OB）和全結(jié)腸鏡檢查的篩查效果，為探索大腸癌篩查策略提供參考。方法：篩查方法采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合FOB的兩步篩查模式，經(jīng)初篩確定的高危人群行全結(jié)腸鏡檢查明確診斷。結(jié)果：2012年5月至2014年12月，實(shí)際完成初篩2 117 304例，初篩順應(yīng)性39.72%；檢出高危人群126 118例，高危人群比例5.96%；全結(jié)腸鏡檢查25 837例，檢出腺瘤8 095例，進(jìn)展期腺瘤1 236例、伴中重度異型增生的其他病變134例、早期癌112例、晚期癌336例，早診率為81.52%。結(jié)論：天津市大腸癌篩查方案可以顯著濃縮大腸癌高危人群，提高全結(jié)腸鏡檢查的陽(yáng)性率，節(jié)省醫(yī)療資源。

大腸癌 大便潛血檢查 全結(jié)腸鏡檢查 篩查 早診早治 天津市

大腸癌發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家居惡性腫瘤的第三位，受飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的影響，近年來(lái)我國(guó)大腸癌發(fā)病率明顯上升，尤其是大城市，已躍居惡性腫瘤發(fā)病第3位，高脂肪食譜和食物纖維攝入不足是大腸癌發(fā)病危險(xiǎn)因素［1-2］。歐美國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明大腸癌篩查是降低大腸癌相關(guān)疾病死亡率的有效手段。為應(yīng)對(duì)日益增高的大腸癌發(fā)病率和死亡率，2009年天津市衛(wèi)生局參照中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《結(jié)直腸癌早診早治技術(shù)方案》，根據(jù)本地區(qū)現(xiàn)狀，整合區(qū)域醫(yī)療資源，制定《天津市40～74歲人群大腸癌篩查實(shí)施方案》。項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為2012年5月至2014年12月。目前，篩查項(xiàng)目已全部完成，取得了一些結(jié)果和成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 篩查對(duì)象

目標(biāo)人群為40～74歲常住人口，排除嚴(yán)重高血壓、心臟病和出血性傾向者，及嚴(yán)重智障或有語(yǔ)言交流障礙無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 篩查方法

采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合FOB的兩步篩查模式，調(diào)查問(wèn)卷包括居民基本信息、腸道疾病史、大腸癌家族史等，實(shí)驗(yàn)室檢查采用免疫膠體金法檢測(cè)糞便潛血，最低檢測(cè)線為100 ng/mL，試劑由艾博生物技術(shù)有限公司提供。居民完成調(diào)查問(wèn)卷和FOB后，符合以下任一項(xiàng)者為陽(yáng)性，提示為高危人群，需做全結(jié)腸鏡檢查：1）FOB陽(yáng)性；2）一級(jí)親屬有大腸癌史；3）本人有癌癥史或腸道息肉史；4）同時(shí)具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史。

全結(jié)腸鏡篩查檢出疾病包括：進(jìn)展期腺瘤，伴中重度異型增生的其他病變和癌。進(jìn)展期腺瘤指直徑≥l cm的腺瘤，絨毛狀腺瘤（至少有25%的絨毛成份），或有重度不典型增生的腺瘤；早期癌指T1-2N0M0的大腸癌；早診率=（進(jìn)展期腺瘤+伴中、重度異型增生的其他病變+早期癌）/（進(jìn)展期腺瘤+伴中、重度異型增生的其他病變+癌）。

篩查時(shí)間從2012年5月14日至2014年12月31日。通過(guò)社區(qū)醫(yī)院及居委會(huì)向居民宣傳大腸癌篩查的意義及篩查的方法和程序。在整個(gè)篩查過(guò)程中問(wèn)卷調(diào)查員、檢驗(yàn)人員、內(nèi)鏡醫(yī)生、質(zhì)控員和數(shù)據(jù)收集人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，對(duì)回收的調(diào)查問(wèn)卷隨機(jī)抽取4%進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)量合格率達(dá)95.66%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用Excel輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初篩結(jié)果

根據(jù)第六次人口普查資料，天津市總?cè)丝跒? 293.87萬(wàn)人，其中40～74歲目標(biāo)人群共533.11萬(wàn)人。由全市256家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)生登記轄區(qū)內(nèi)符合篩查條件的人群，發(fā)放“大腸癌自愿篩查知情同意書”、“大腸癌篩查數(shù)量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷”和便盒，組織開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查工作。回收調(diào)查問(wèn)卷2 152 895份，剔除重復(fù)、有缺失值和40～74歲年齡范圍之外的數(shù)據(jù)，實(shí)際篩查人數(shù)為2 117 304例，篩查的順應(yīng)率為39.72%。FOB檢查例數(shù)為1 605 870例，高危人群總數(shù)為126 118例，高危人群陽(yáng)性率為5.96%（126 118/2 117 304），男性與女性高危人群陽(yáng)性率均隨年齡增加而增長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。問(wèn)卷調(diào)查認(rèn)定高危人群94 977例，問(wèn)卷調(diào)查陽(yáng)性率為4.49%（94 977/2 117 304），經(jīng)FOB認(rèn)定高危人群37 220例，F(xiàn)OB檢查陽(yáng)性率為2.32%（37 220/1 605 870），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 調(diào)查問(wèn)卷陽(yáng)性和FOB陽(yáng)性居民腸鏡病變檢出率

通過(guò)初篩檢出126 118例高危人群，調(diào)查問(wèn)卷陽(yáng)性居民94 977例，F(xiàn)OB陽(yáng)性居民37 220例，其中問(wèn)卷與FOB雙陽(yáng)性者6 079例。兩組間腺瘤檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.064，P=0.801），進(jìn)展期腺瘤、早期癌、中晚期癌檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)OB陽(yáng)性者高于問(wèn)卷陽(yáng)性者（χ2=173.041，P=0.000；χ2=29.428，P=0.000；χ2=23.792，P＜0.001），伴中重度異型增生的其他病變檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.124，P=0.042，表2）。

2.3 天津市大腸癌篩查主要工作指標(biāo)

高危人群完成腸鏡檢查者25 837例，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤、伴中重度異型增生的其他病變和大腸癌總例數(shù)為1 818例，病變總檢出率為7.04%，早期病例數(shù)（進(jìn)展期腺瘤、伴中重度異型增生的其他病變及早期癌）1 482例，早診率為81.52%。篩查居民中早期癌診斷的比例高達(dá)25.00%。

2.4 不同性別高危人群全結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

25837例接受腸鏡檢查的居民中男性腺瘤、進(jìn)展期腺瘤和大腸癌的檢出率分別為37.69%、6.37%和2.12%，均高于女性，且有顯著性差異（χ2=424.87，P＜0.001；χ2=125.08，P＜0.001；χ2=20.17，P＜0.001，表3）。

2.5 篩查的成本效果分析

篩查成本包括印刷費(fèi)、試劑材料費(fèi)、問(wèn)卷調(diào)查費(fèi)、便潛血?jiǎng)趧?wù)費(fèi)、數(shù)據(jù)錄入勞務(wù)費(fèi)、質(zhì)控勞務(wù)費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、全結(jié)腸鏡檢查費(fèi)、瀉藥費(fèi)、宣傳費(fèi)等。50歲以上人群每例初篩成本、發(fā)現(xiàn)1例高危人群及檢出1例病變成本均高于50歲以下年齡組（表4）。

表1 天津市大腸癌篩查各年齡組初篩情況分布 例Table 1 Results of preliminary screening in different age groups n

表2 問(wèn)卷調(diào)查陽(yáng)性和FOB陽(yáng)性居民腸鏡病變檢出率比較 例Table 2 Comparison of the detection rate of colonoscopic lesions by using questionnaire and fecal occult blood test in positive residents n

表3 不同性別高危人群全結(jié)腸鏡檢查結(jié)果分布 例Table 3 Distribution of the results of total colonoscopy in the high-risk population of different genders n

表4 不同年齡組人群篩查成本分布 例Table 4 Distribution of the screening costs in different age groups n

3 討論

從全球范圍來(lái)看，大腸癌發(fā)病率位于惡性腫瘤的第3位，每年新發(fā)病例超過(guò)100萬(wàn)，死亡病例超過(guò)60萬(wàn)［3］，最近幾十年亞洲國(guó)家發(fā)病率也迅速上升［4］。在我國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民生活方式日益傾向于高脂肪和高熱量的飲食，2014年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示城市地區(qū)大腸癌發(fā)病率為28.25/10萬(wàn)，占全部惡性腫瘤的10.81%，居第三位；死亡率為13.27/10萬(wàn)，居第四位［5］。

開(kāi)展人群結(jié)直腸癌篩查能有效調(diào)查結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率［6］。Segnan等［7］報(bào)道獲篩查人群大腸癌發(fā)病率可降低31%（RR=0.69；95%CI=0.56～0.86），死亡率可降低38%（RR=0.62；95%CI=0.40～0.96）。大腸癌早期雖無(wú)特異性癥狀，但大部分具有緩慢的病程和明確的癌前病變，因此在無(wú)癥狀的人群中開(kāi)展篩查是防控大腸癌最有效的途徑。通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)大腸癌前期病變和早期癌，可提高大腸癌五年生存率，最終達(dá)到降低死亡率的目的。

大腸癌篩查方法包括無(wú)癥狀人群篩查和伺機(jī)性篩查兩種方式。常用的檢查主要包括大便潛血實(shí)驗(yàn)［8］和結(jié)腸鏡檢查［9-11］。由于大便潛血檢查的無(wú)創(chuàng)性、低成本和易操作性，使其成為歐盟、美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)大腸癌篩查的首選方法。免疫膠體金法FOB的敏感性、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較早期的化學(xué)法有明顯提升［12］，F(xiàn)OB檢查的局限性是對(duì)無(wú)出血的病變尚無(wú)檢出能力，而且大便潛血檢查無(wú)確診作用，假陽(yáng)性和假陰性率均較高，對(duì)大腸腺瘤檢出效果不佳。結(jié)腸鏡檢查是大腸癌最具特異性和敏感性的檢測(cè)手段，用于自然人群篩查則風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)較大。天津地區(qū)大腸癌發(fā)病率雖增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯，但仍處于中低水平，且天津地區(qū)大腸癌篩查預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示受檢者參加初篩，尤其是腸鏡檢查的依從性較低。為提高腸鏡檢出率，天津地區(qū)采用問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合免疫法大便潛血檢查的兩步篩查模式，對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估，通過(guò)初篩尋找出可能存在腸道病變的高危人群，縮小需要做結(jié)腸鏡檢查人群的規(guī)模。2012～2014年天津地區(qū)40～74歲目標(biāo)人群中2 117 304例接受并參加了問(wèn)卷調(diào)查，1 605 870例參加了FOB。通過(guò)初篩將需要做腸鏡檢查人數(shù)從2 117 304例縮減為126 118例，節(jié)省了醫(yī)療資源，降低了篩查風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)天津地區(qū)問(wèn)卷調(diào)查和大便潛血檢查陽(yáng)性腸鏡檢出率結(jié)果顯示，如果僅使用大便潛血檢查進(jìn)行初篩會(huì)漏掉57.69%腺瘤、41.50%的進(jìn)展期腺瘤和39.29%的大腸癌，因?yàn)椴糠帜c道病變無(wú)出血癥狀，F(xiàn)OB檢查對(duì)這部分人群敏感性較低，天津地區(qū)的兩步篩查模式彌補(bǔ)了大便潛血檢測(cè)對(duì)非出血性腸道病變檢出力不足的缺陷。

2008年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）的大腸癌篩查指南推薦對(duì)于平均風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)從50歲開(kāi)始進(jìn)行篩查，而非裔美國(guó)人則應(yīng)提前為45歲［13］。在我國(guó)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《結(jié)直腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案》（2011年）建議篩查起始年齡為40歲，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)《中國(guó)大腸腫瘤篩査、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)》（2012年）建議篩查起始年齡為50歲，雖無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)將50歲作為中國(guó)人群大腸癌篩查的起始年齡已經(jīng)被逐步認(rèn)可［14］。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)，隨著年齡的增長(zhǎng)及大腸生理機(jī)能的異常，腺瘤及大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。天津地區(qū)大腸癌篩查起始年齡為40歲，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)50歲以上年齡組高危人群和腸鏡病變的檢出率高于50歲以下的人群。天津市2012～2014年篩查總支出為31 542 346元，包括印刷費(fèi)、試劑費(fèi)、質(zhì)控費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、宣傳費(fèi)、問(wèn)卷調(diào)查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、腸鏡檢查費(fèi)，共發(fā)現(xiàn)高危人群126 118例，檢出病變總數(shù)1818例，而50歲以下年齡組檢出1例高危人群的平均成本是50歲以上年齡組的2.85倍，檢查1例病變的成本更高達(dá)6.75倍。另一方面天津市大腸癌篩查的目標(biāo)人群為40～74歲，總數(shù)超500萬(wàn)，社區(qū)自然人群篩查工作總體投入較大，組織困難。40～49歲年齡組占篩查目標(biāo)人群的24.98%，該年齡段經(jīng)費(fèi)投入占總支出的28.85%，而檢出的病變比例僅占總病變的5.67%，耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源收益卻不高，因此根據(jù)天津地區(qū)的具體情況，在不降低篩檢效果的前提下將現(xiàn)有篩查方案進(jìn)一步優(yōu)化，將篩查年齡定為50～74歲，可避免不必要的篩查，使有限的篩查資源能更充分地用于高風(fēng)險(xiǎn)人群，同時(shí)可提高篩查的順應(yīng)性和腸鏡的檢出率。

研究表明，與女性相比，腺瘤、進(jìn)展期腺瘤和大腸癌在男性中發(fā)病率更高［15］，本組資料結(jié)論相似，男性三種病變的總檢出率為46.19%，明顯高于女性30.56%。

開(kāi)展大腸癌篩查，是遏制我國(guó)居民大腸癌發(fā)病率最有效的方式。通過(guò)篩查、早期診斷、早期治療，可以阻斷疾病發(fā)展，對(duì)于降低大腸癌發(fā)病率和死亡率具有重要意義。我國(guó)以往的篩查實(shí)踐顯示大腸癌篩查的參與程度和腸鏡檢出率處于一個(gè)比較低的水平，尤其是腸鏡順應(yīng)性偏低。天津市大腸癌篩查通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、大便潛血檢查和全結(jié)腸鏡檢查的兩步篩查模式，使腺瘤檢出率達(dá)31.33%，腸道病變檢出率達(dá)7.04%，腸鏡順應(yīng)性也達(dá)到了20%以上。天津市大腸癌篩查自2012年開(kāi)始啟動(dòng)，在篩查的初始階段遇到了居民參與度低的問(wèn)題，尤其是腸鏡檢查的接受度很低，居民自認(rèn)為無(wú)癥狀、檢查疼痛、無(wú)時(shí)間、怕麻煩等原因不愿接受全結(jié)腸鏡檢查。為此，我們加強(qiáng)宣傳力度，提高居民及社區(qū)醫(yī)生對(duì)大腸癌的防治意識(shí)，及時(shí)優(yōu)化篩查流程，將大腸癌篩查納入了公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）組織開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查和免疫法大便潛血實(shí)驗(yàn)，各區(qū)縣腸鏡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成腸鏡檢查，全市建立起以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，腸鏡檢查定點(diǎn)醫(yī)院為依托的三級(jí)大腸癌防治體系，形成了政府支持、參與單位積極性高和群眾滿意的三贏局面，初步建立了專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與防控慢病的新模式，為探索天津市二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地履行公共衛(wèi)生職責(zé)提供了典范和寶貴經(jīng)驗(yàn)。

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（2015-06-12收稿）

（2015-07-27修回）

（編輯：鄭莉）

趙麗中 專業(yè)方向?yàn)榱餍胁W(xué)，尤其大腸癌篩查和早診早治。

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中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)第十三屆全國(guó)學(xué)術(shù)大會(huì)會(huì)議通知

為促進(jìn)我國(guó)婦科腫瘤學(xué)發(fā)展，提高婦科惡性腫瘤的臨床診療水平，緊跟學(xué)科前沿進(jìn)展，為廣大的國(guó)內(nèi)同仁提供一個(gè)互相交流學(xué)習(xí)的平臺(tái)，“中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)第十三屆全國(guó)學(xué)術(shù)大會(huì)”將于2015年10月23～25日在山東省濟(jì)南市舉行，此次大會(huì)的交流內(nèi)容包括：婦科腫瘤的應(yīng)用基礎(chǔ)研究、診斷學(xué)探索、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究、微創(chuàng)治療、手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療相關(guān)熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。大會(huì)誠(chéng)邀各位學(xué)者的關(guān)注和參與。（詳情請(qǐng)見(jiàn)http：//www.caca.org.cn/system/2015/08/07/011232509.shtml）

——本刊編輯部

Analysis of colorectal cancer screening practices in the general population of Tianjin

Lizhong ZHAO1,Weihua ZHANG1,Dongwang MA1,Wen LI1,Yajing CAO1,Honglei WANG1,Chen XU1,Songli SHI1,Junhui HEI1,Ximo WANG2

1Tianjin Union Medicine Center,Tianjin 300121,China;2Tianjin Colorectal and Anal Disease Research Institute,Tianjin 300121,China.

Objective:Colorectal cancer screening was performed on a general population with age ranging between 40 and 74 years old to evaluate the screening effects of questionnaire survey,fecal occult blood(FOB)test,and colonoscopy,as well as to provide some implications of colorectal cancer screening strategies.Methods:Two-step screening model of questionnaire survey combined with FOB test was applied for the screening.Colonoscopy was conducted in a high-risk population identified through preliminary screening as final diagnosis.Results:Based on the 2,117,304 cases screened,the screening compliance was 39.72%,and 126,118 cases (5.96%)were identified as high risk.Colonoscopies were performed on 25,837 cases,of which 8,095,1,236,134,112,and 336 were identified as adenoma,advanced adenoma,severe dysplasia lesions,early cancer,and advanced cancer,respectively.The early stage diagnostic rate was 81.52%.Conclusion:The colorectal cancer screening method performed in Tianjin can significantly concentrate on the high-risk population with colorectal cancer,increase the positivity rate of total colonoscopy,and economize medical resources.

colorectal cancer,fecal occult blood test,total colonoscopy,screening,early diagnosis and treatment,Tianjin

10.3969/j.issn.1000-8179.20150644

①天津市人民醫(yī)院大腸癌篩查項(xiàng)目辦公室（天津市300121）；②天津市大腸肛門病研究所

張偉華 dcasjbf@sina.com