TCD對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者微栓子檢測(cè)的臨床研究

劉曉林 張 妍 張玉鎮(zhèn) 王 哲 張 輝 王運(yùn)良△

1）解放軍第一四八中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 周村 255300 2）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 濟(jì)南 250031 3）煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 煙臺(tái) 264001

對(duì)頸動(dòng)脈狹窄＞70%伴臨床缺血癥狀的患者來(lái)說(shuō)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除有明顯的益處，但對(duì)輕中度狹窄且無(wú)臨床癥狀的低危患者，是否行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除還沒有定論［1］。研究顯示，無(wú)癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ACS）患者手術(shù)治療有一定益處，但近67%患者2a內(nèi)有一種以上并發(fā)癥。最新的一項(xiàng)研究報(bào)道，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除患者在手術(shù)后前4a與對(duì)照組相比無(wú)明顯益處，約3%手術(shù)治療的患者增加并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)ACS患者來(lái)說(shuō)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除無(wú)明顯益處［2］。頸動(dòng)脈支架的研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者血管內(nèi)支架治療的危險(xiǎn)為5%，1a內(nèi)發(fā)生卒中的危險(xiǎn)是10%［3］。如何預(yù)防ACS患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，是目前神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。我們應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（TCD）對(duì)ACS患者進(jìn)行微栓子隨訪檢查，以識(shí)別發(fā)生卒中危險(xiǎn)的高危患者，為無(wú)ACS患者的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2007-01—2009-12 我們收集在解放軍第148醫(yī)院常規(guī)體檢人員，TCD 檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄≥50%、峰速度≥170cm／s，無(wú)缺血癥狀，或以前有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），但至少最近12個(gè)月內(nèi)無(wú)缺血癥狀。

1．2 TCD 檢查 采用以色列Rimed 公司Digi-LiteTM TCD，經(jīng)2 MHz脈沖探頭獲取二側(cè)顳窗最佳血流信號(hào)后，以改良的Spenser監(jiān)護(hù)頭架固定脈沖探頭所選的超聲窗處，調(diào)節(jié)發(fā)射功率和增益至最清晰多普勒頻譜，在大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈（ACA）或后動(dòng)脈（PCA）起始段或狹窄段前后開始監(jiān)測(cè)微栓子。陽(yáng)性者監(jiān)測(cè)同側(cè)狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈，每次30min，單向識(shí)別微栓子信號(hào)，持續(xù)時(shí)間＜300s，背景強(qiáng)度＞8dB，由有經(jīng)驗(yàn)的TCD 醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)微栓子，用4通道數(shù)字磁帶記錄儀常速下記錄。在監(jiān)測(cè)結(jié)束后脫機(jī)狀態(tài)下回放所有高強(qiáng)度短暫信號(hào)的頻譜及聲頻信號(hào)，并識(shí)別栓子和偽跡信號(hào)。每月1次，連續(xù)2a。

1．3 血液檢查 清晨空腹抽取肘靜脈血進(jìn)行生物化學(xué)檢查，應(yīng)用高效液相色譜法測(cè)定血漿總同型半胱氨酸，常規(guī)方法測(cè)定甘油三酯、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10．0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，連續(xù)變量采用方差分析，各組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

213例患者入組，男125例（58．7%），女88例（41．3%）；平均年齡（65±5．2）歲。23例（10．8%）初次檢查發(fā)現(xiàn)微栓子（TCD＋），190例（89．2%）陰性（TCD-）。TCD＋者1例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)微栓子，其他均提示栓子位于狹窄一側(cè)。3例發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，2例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。39例1a前有TIA 表現(xiàn)。2組間年齡無(wú)明顯差異，除TCD＋組血漿半胱氨酸濃度高于TCD-組外，2 組間血壓、血糖、血脂無(wú)明顯變化。TCD＋組患者抽煙明顯高于TCD-組，見表1。1a隨訪發(fā) 現(xiàn)，7例（3．3%）死 亡，9例（4．2%）發(fā)生卒中，5例（2．3%）TIA，6例（2．8%）心肌梗死。TCD-組3例（1．6%）隨訪有微栓子，TCD＋組7例（30．4%）有微栓子，5例（2．3%）行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除。隨訪第2年，5例（2．4%）死亡，4例（1．9%）發(fā)生卒中，3例（1．5%）TIA，6例（2．9%）心肌梗死。TCD-組2例（1．1%）有微栓子，TCD＋組2例（9．1%）有微栓子，4例（1．9%）行經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)膜切除，見表2。2組藥物治療情況見表3。

表1 2組基本特點(diǎn)比較

表2 2組第1、2年隨訪基本情況 ［n（%）］

表3 2組藥物治療情況比較 ［n（%）］

3 討論

對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的治療是近年來(lái)神經(jīng)科學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)，本文研究目的是應(yīng)用TCD 對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以觀察微栓子信號(hào)及患者的演變情況，為頸動(dòng)脈狹窄的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。研究中發(fā)現(xiàn)，TCD-患者在1a隨訪期間僅2．6%發(fā)生卒中，遠(yuǎn)低于TCD＋患者。我們認(rèn)為，對(duì)這部分應(yīng)加強(qiáng)藥物治療，推遲手術(shù)和血管內(nèi)支架治療的時(shí)間，直到出現(xiàn)臨床癥狀或監(jiān)測(cè)到微栓子才考慮給予手術(shù)或支架治療。雖然隨訪第1年TCD＋患者卒中發(fā)病率是TCD-的近7倍，低于其他研究，對(duì)這部分患者或許適宜手術(shù)或支架治療，但由于研究的樣本量較小和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較寬，盡管能得到明顯益處，手術(shù)或支架治療風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況作出選擇。從2組患者的基本特點(diǎn)看，TCD＋患者的年齡、血壓、血脂、血糖與TCD-患者無(wú)明顯差異，TCD＋組抽煙者多于TCD-組，間歇性跛行發(fā)病率及總血漿半胱氨酸濃度明顯高于TCD-組。由于年齡和性別無(wú)明顯相關(guān)性，抽煙可能損傷血管內(nèi)皮，血小板黏附和形成栓子的危險(xiǎn)增加有關(guān)。同型半胱氨酸加重斑塊不穩(wěn)定，或在激活粗糙斑塊表面血凝塊起作用，是血栓形成的危險(xiǎn)因素，引起周圍微血管繼發(fā)性改變［4］。這可能是TCD＋組間歇性跛行發(fā)病率高的原因，但本文未對(duì)血管再生情況進(jìn)行詳細(xì)研究。雖然微栓子的存在不是心肌梗死和死亡的預(yù)測(cè)因素，但與卒中的發(fā)生有某些內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)與其他危險(xiǎn)因素結(jié)合以預(yù)測(cè)心梗和卒中的發(fā)生。雖然本文未對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行研究，但我們認(rèn)為，TCD 微栓子檢查對(duì)50%～70%中度癥狀性狹窄患者的診斷有幫助，這部分患者可能從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除獲得更大益處，最近國(guó)外研究也支持這種觀點(diǎn)［5］。

本文發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者卒中、死亡和心肌梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性均較高。第1年7例死亡，6例心肌梗死，9例卒中。第2年5例死亡，6例心肌梗死，4例卒中。說(shuō)明在這些患者中心肌梗死與卒中同樣重要，提示應(yīng)強(qiáng)化藥物治療，實(shí)際上盡管強(qiáng)化藥物治療，卒中和心血管事件還會(huì)發(fā)生。我們建議臨床上對(duì)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者低鹽、低脂飲食，戒煙、鍛煉，服用抗血小板和他汀類藥物、ACE 類藥物和維生素降低同型半胱氨酸濃度，伴微栓子的患者應(yīng)給予強(qiáng)化治療。第2年隨訪發(fā)現(xiàn)，栓子事件、TIA、死亡和卒中低于第1年，可能與藥物治療斑塊的穩(wěn)定性增加有關(guān)，將在以后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

本組患者的整體危險(xiǎn)低于國(guó)外研究報(bào)道［6］，可能是人種差異及地緣因素有關(guān)，也可能是我們強(qiáng)化藥物治療使危險(xiǎn)因素降低有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)伴有微栓子的卒中危險(xiǎn)性增加，高于Markus等［7］報(bào)道的癥狀性和無(wú)癥狀性混合病例發(fā)生卒中的比例，可能與人群中TCD-的無(wú)癥狀患者較多，也可能與其6個(gè)月的檢測(cè)時(shí)間過短等有關(guān)，確切機(jī)制有待進(jìn)一步證實(shí)。

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