輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石的療效比較

于 民李 娜

輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石的療效比較

于 民①李 娜①

目的：比較輸尿管鏡下鈥激光碎石術與氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的效果。方法：選取2012年6月-2014年6月在本院進行治療的輸尿管結石患者260例為臨床研究對象，隨機分為兩組，試驗組患者給予鈥激光碎石治療，對照組患者給予氣壓彈道碎石治療。結果：試驗組患者手術時間顯著低于對照組（P＜0.05），兩組一次性碎石成功率分別為92.5％和86.4％（P＜0.05），結石排凈率分別為97.8％和88.0％（P＜0.05），并發癥率分別為5.0％和16.0％（P＜0.05）。結論：輸尿管鏡下鈥激光碎石的效果優于氣壓彈道碎石，值得在臨床推廣應用。

輸尿管鏡； 鈥激光碎石； 氣壓彈道碎石； 輸尿管結石

泌尿系結石在臨床上一直占有重要地位。一人一生中患結石疾病的風險在5％～10％之間[1]，輸尿管結石在泌尿系結石中最為常見，患者表現為不同程度的患側絞痛、血尿等癥狀，并伴有發熱以及惡心、嘔吐，部分患者也可無臨床癥狀，嚴重情況下會使患者腎臟的患側喪失部分或全部功能。根據結石大小、部位，臨床適應證，本文對比了輸尿管鏡下鈥激光碎石與氣壓彈道碎石的療效、并發癥等情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年6月在本院進行治療的輸尿管結石患者260例為臨床研究對象，男156例，女104例，患者20～72歲，平均46歲。左側132例，右側110例，雙側18例。輸尿管上段50例，中段104例，下段106例。結石直徑0.8～2.0 cm，平均1.4 cm。既往行ESWL治療失敗者70例。術前所有患者經B超、KUB及IVP、CT檢查等明確診斷，結石數目、大小、梗阻部位等均得以了解?；仡櫺苑治鲚斈蚬芙Y石患者的病史資料，根據所接受治療方式的不同分為試驗組和對照組。試驗組135例患者接受輸尿管鏡下鈥激光碎石，其中男80例、女55例，平均年齡 （49.23±6.32）歲；對照組125例患者接受氣壓彈道碎石治療，其中男76例、女49例，平均年齡（48.35±6.71）歲。兩組患者性別、年齡、結石情況等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均取截石位，硬膜外結合蛛網膜下腔麻醉。經石蠟油潤滑后使用德國walf 8/9.8輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，患側輸尿管先插入一輸尿管導管或導絲。利用液壓灌注泵壓力擴開輸尿管口。手術中灌注的液壓力為100 mm Hg。采用“上挑內旋”法使輸尿管鏡進入輸尿管，直視下沿導管向前，抵達結石后觀察結石與周圍組織有無粘連，輸尿管有無息肉，可先做處理后再行碎石。鈥激光碎石組：將鈥激光光纖抵于結石面，經輸尿管鏡操作孔入鈥激光光纖，對于伴有狹窄或增生息肉者設置能量1.5 J，頻率10 Hz行直視下鈥激光汽化切割狹窄環或息肉，完全顯露結石后再施行碎石，參數設定頻率為8～20 Hz，單脈沖能量為1.0～1.2 J，自結石周邊逐漸粉碎結石至小于直徑3 mm碎塊，小結石顆粒大多可以自行排出輸尿管。碎石過程中密切注意結石位置避免上移情況發生，如果發現結石有上移時立即減少沖洗壓力，避免結石沖回腎盂內，導致手術失敗。氣壓彈道碎石組：經輸尿管鏡的通道放置氣壓碎石桿，碎石子彈體以手柄進行控制，與空氣壓縮泵連接，并調整壓力，使用碎石桿將結石壓在輸尿管壁，采用連續脈沖式擊碎結石，從結石的邊緣處入手，將結石盡量粉碎，直至最大碎石直徑在＜3 mm，若仍有較大的結石，將大塊碎石使用取石鉗取出直至膀胱，結石能夠隨尿液自行排出體外。兩組均術后常規留置雙J管3～4周。術后常規留置氣囊尿管2～3 d。術后第3天及術后第4周復查KUB平片，了解結石排凈情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鈥激光組手術時間平均（23.50±6.3）min。術后住院3～5 d，平均（3.5±1.1）d。一次性碎石成功125例（92.5％）。對合并輸尿管狹窄、息肉組織者均能充分切割、氣化至輸尿管光滑通暢，結石排凈率132例（97.8％）。5例（3.7％）結石在碎石過程中被沖入腎盞內，行ESWL治療后粉碎結石排出，5例輸尿管鏡進鏡困難改開放手術，術中無輸尿管黏膜剝脫及大出血等情況，并發癥7例（5％），其中高熱3例，腎絞痛3例，出血1例。氣壓彈道碎石組手術時間平均（37.6±5.9）min。術后住院3～6 d，平均（3.6±1.2）d。一次性碎石成功108例（86.4％）。結石排凈率110例（88.0％）。結石上移至腎內6例，后期行ESWL治療后粉碎結石排出，4例進鏡困難，2例因輸尿管扭曲狹窄合并結石下息肉發生輸尿管穿孔，而改為開放手術輸尿管穿孔改開放手術。20例（16％）有并發癥，其中輸尿管穿孔2例，高熱7例，腎絞痛6例，出血3例，術后感染2例。鈥激光組手術時間、一次性碎石成功率、結石排凈率及手術并發癥均明顯優于氣壓彈道碎石組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

3 討論

在泌尿外科疾病中輸尿管結石很常見，輸尿管在解剖上有三個生理狹窄：腎盂與輸尿管移行處（輸尿管起始處）、跨越髂動脈入小骨盆處、在穿入膀胱壁處。結石大多易停留在這三個部位[2]，輸尿管結石臨床癥狀主要引起腎絞痛和血尿，與結石大小、數目、活動程度及有無輸尿管損傷、泌尿道感染、泌尿系梗阻等因素有關[3]。結石在輸尿管中長時間存在會引起炎性反應進而形成息肉、包裹等影響輸尿管的通暢，損害患者患側腎臟功能。因此，輸尿管結石要及時治療，避免因結石引起輸尿管及腎臟損傷。直徑0.8 cm的輸尿管結石常規需要經手術治療[4]。目前對于輸尿管結石的治療方法主要有藥物治療、體外沖擊波碎石、開放手術、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術、鈥激光碎石術等方法。由于開放手術對患者傷害大，術后輸尿管易狹窄等因素，隨著泌尿外科腔內技術的發展，開放性取石手術在輸尿管鏡出現后已不常應用，減輕了保守治療無效的輸尿管結石患者的痛苦，近些年來，鈥激光和氣壓彈道等腔內碎石器械的發展又使尿路結石的治療發生 了飛躍，已成為輸尿管結石的主要治療方法[5]。隨著鏡體制作精良、尺寸減小、技術操作成熟及高效腔內碎石器的運用，碎石成功率大大提高[6]。氣壓彈道碎石的原理是利用壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，產生脈沖式沖擊而擊碎結石，碎石效力強、操作簡單、安全，碎石過程中不產生熱量，對輸尿管黏膜無熱損傷[7]。鈥激光屬于脈沖式固體激光，波長為2100 nm，這種波長使得鈥激光可通過軟性硅晶體光纖傳達，在泌尿外科內鏡手術中運用非常適合。能夠產生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產生很強的沖擊波，結石受到沖擊波的作用被破壞而粉碎[8]，鈥激光產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化，產生“鉆孔效應”汽化結石為細小的碎粒排出體外，其瞬時功率可達到10 kW，各種成分及各種密度的結石均可粉碎，而且粉碎程度明顯高于氣壓彈道法。經過手術對比，中上段結石及合并結石以上輸尿管擴張明顯的患者在術中結石上移的幾率較大。鈥激光在上段結石手術中優勢較多，在碎石過程中產生推動作用較小，發生結石移位的現象較少[9]。在治療輸尿管上段結石時，為預防結石上移至腎內，手術中注意采取頭高臀低體位；接近結石時，應降低灌注泵壓力；可適當應用利尿劑，增加腎盂的壓力，使結石不易上移；應用鈥激光盡量選用低能量、低頻率進行碎石[10]；應用氣壓彈道碎石時，用碎石桿壓住結石碎石，結石不易上移。一旦結石上移至腎內，如結石體積較大可以改手術方式為經皮腎微造瘺碎石取石術。有條件者，可以用輸尿管軟鏡處理上移腎內結石。鈥激光還可以起到切割的作用，如果有結石周圍炎性息肉包裹或較短的輸尿管狹窄段均可以使用鈥激光切除后，再進行碎石，相比氣壓彈道碎石術出現輸尿管穿孔和出血等并發癥的情況少。而氣壓彈道碎石會由于息肉及狹窄等影響輸尿管鏡的進入，導致碎石困難，尤其是當結石包裹在息肉中時碎石困難，容易引起出血進而影響視野清晰，增加碎石難度，導致手術失敗[11]。鈥激光碎石時也有注意事項，鈥激光碎石時易發生“雪花”征，注意保持持續低壓沖水使視野清晰避免損傷輸尿管。碎石時要注意光纖距目鏡應有一定距離，否則容易燒壞內鏡[12]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術和鈥激光碎石術常見的并發癥有：血尿、感染、腰痛、輸尿管損傷等。鈥激光組的并發癥發生率更低。手術中我們體會到：應嚴格遵守手術適應證，如原有感染要控制感染后再進行手術；輸尿管鏡操作切忌粗暴，操作要細心謹慎，術前可經過靜脈腎盂造影或CT輸尿管三維立體成像了解輸尿管有無扭曲、狹窄，當輸尿管狹窄時，先用導絲引導或擴張后進鏡，不能強行進鏡或強行退鏡，如遇輸尿管扭曲進鏡困難時，可使用斑馬導絲導引和變動上半身體位使進鏡成功，避免過度旋轉鏡體[13]；如有息肉及狹窄梗阻時可使用鈥激光切開；手術中灌注泵壓力應保持持續低壓；術中盡量將結石擊碎至＜3 mm，以能術后自行排出為主，注意減少取石鉗進出輸尿管次數，多次進出鏡易輸尿管水腫增加損傷機率[14]。對比兩組結果表明，試驗組一次性的碎石成功率為92.5％，高于對照組的86.4％；試驗組的結石排凈率為97.8％，高于對照組的88.0％，差異具有統計學意義，鈥激光碎石對于合并息肉或軟組織增生引起輸尿管狹窄的患者，可以同時進行切割汽化炎性肉芽組織及狹窄段，能夠較好的止血，從而能夠縮短手術時間、提高碎石成功率，大大降低了手術并發癥的發生[15]。研究表明應用鈥激光碎石術治療成效顯著。對比兩組患者的住院時間和住院費用無明顯差異。

綜上所述，針對輸尿管結石患者經輸尿管鏡手術治療相比，氣壓彈道碎石的充分碎石效果稍差，并發癥多，術中容易出血，患者有合并癥時難以一并處理等等。而使用鈥激光碎石的手術方式可以縮短手術時間，提高手術碎石成功率，能充分碎石，并發癥發生率較低，并且還能處理輸尿管狹窄及輸尿管息肉等合并癥。鈥激光碎石有積極的臨床價值，值得在臨床推廣應用。

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Comparison of Ureteroscopic Holmium Laser and Pneumatic Lithotripsy in Treating Ureteral Calculi/

YU Min，LI Na.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：122-124

Objective：To compare the efficacy of holmium laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteraI calculi.Method：260 patients with ureteral calculi of our hospital from June 2012 to June 2014 were divided into two groups， the experimental group patients were given holmium laser lithotripsy， the control group patients were given pneumatic lithotripsy.Result：Operation time of the experimental group were lower than the control group（P＜0.05）， the disposable gravel success rate of two groups were 92.5％ and 86.4％（P＜0.05）， the stones drained rate were 97.8％ and 88.0％（P＜0.05）， and the complication rate of two groups were 5.0％ and 16.0％（ P＜0.05）.Conclusion：The effect of holmium laser lithotripsy under ureter mirror is better than that of pneumatic ballistic lithotripsy，it is worth popularizing in clinical application.

Ureteroscopy； Holmium laser lithotripsy； Pneumatic lithotripsy； Ureteral calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.042

2014-11-07） （本文編輯：陳丹云）

①河南省駐馬店市第一人民醫院 河南 駐馬店 463000

于民

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhumadian City，Zhumadian 463000，China