經陰道手術對產婦剖宮產后子宮瘢痕妊娠的應用實效性及安全性探究

徐筱芬廖育新黃瑞蓮

經陰道手術對產婦剖宮產后子宮瘢痕妊娠的應用實效性及安全性探究

徐筱芬①廖育新①黃瑞蓮①

目的：探討經陰道手術對產婦剖宮產后子宮瘢痕妊娠（CSP）的應用實效性及安全性。方法：選取本院2011年1月-2013年8月確診的30例剖宮產后子宮瘢痕妊娠孕婦，分成觀察組及對照組，每組各15例，觀察組患者進行陰道手術治療，對照組患者進行藥物治療，對兩組患者的療效進行分析。結果：治療后，觀察組及對照組患者成功率分別為93.3％、66.7％，兩組比較差異有統計學意義（ χ2=6.282，P＜0.05）。治療后，觀察組及對照組患者的出血量、住院時間及β-hCG比較差異有統計學意義（P＜0.05）。30例CSP患者經過治療后，24例患者能夠完善的保留生育功能。在隨訪的過程中，觀察組患者的血β-hCG值能夠很快恢復到正常，對照組患者經過每周復查后，12例患者的血β-hCG值在出院后1～5周內能夠恢復正常。25例患者在30～40 d內月經來潮，5例患者在40～60 d內月經來潮。結論：經陰道手術對子宮瘢痕妊娠患者進行治療是一種較為適合的治療方式，但是對于陰道狹窄、宮頸難以暴露的患者，應該根據實際情況，同時通過陰道超聲檢測及醫師的手術經驗，采取合理的治療方案，為患者的康復提供保障。

陰道手術； 剖宮產后子宮瘢痕妊娠； 療效； 安全性

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）指的是孕婦在妊娠著床之前，進行1次剖宮產后瘢痕位置[1-2]。CSP疾病在臨床上，是一種較為少見的異位妊娠疾病。該疾病臨床特征為不規則的子宮出血、子宮破裂。此并發癥是一種較為危險的遠期并發癥，潛伏時間長。隨著醫療技術的發展，孕婦選擇剖腹產方式的人數越來越多，增加了CSP的發病率。因此，CSP疾病已經逐漸得到了重視。臨床研究表明，CSP疾病應該盡早進行治療，但常常會因為難以發現，而造成誤診，孕婦可能會出現子宮破裂、出血等后果，嚴重的影響孕婦及胎兒的生命安全[3-4]。本次研究對30例剖宮產后子宮瘢痕妊娠孕婦的療效及安全性進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年8月確診的30剖宮產后子宮瘢痕妊娠孕婦。在30例患者中，年齡21～41歲，平均（31.4±5.2）歲；停經時間40～82 d，平均（52.7±4.5）d。將患者分成觀察組及對照組，每組各15例，其中觀察組接受手術治療，對照組接受藥物治療。本次研究均獲得院倫理協會及患者同意后方可進行。根據患者剖宮產病史，停經，陰道出血情況，婦科檢查及超聲檢查。根據Ash提出CSP超聲檢查的診斷標準：（1）宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊，可見內膜線；（2）子宮峽部前壁內可見妊娠囊或不均質包塊；（3）瘢痕處肌層變薄或連續性中斷，與膀胱壁間隔變窄；（4）彩色多普勒血流成像（HI6C）在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的環狀血流信號，并顯示高速低阻血流圖[5]。所有患者入院時均行血β-hCG檢查。兩組患者的平均年齡、臨床癥狀等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者均通過陰道手術治療，首先以腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位，對外陰陰道進行消毒，于宮頸陰道部與陰道前壁交界處，橫向切開陰道前壁，剝離并上推膀胱腹膜反折約2～3 mm，暴露子宮前壁下段，見病灶后于病灶周圍注射稀釋的垂體后葉素6 U，根據病灶大小，酌情切開子宮前壁下段，吸出病灶，經宮頸口吸凈宮內蛻膜，修剪切口邊緣，用可吸收線連續或間斷分兩層縫合切口。

對照組患者進行藥物治療，在超聲波的引導下對孕婦采用陰道穿刺術，將藥物MTX注射進囊內。治療第1天及第3天分別注射15 mg，第5天注射20 mg，治療期間出現毒性反應予“四氫葉酸”解毒，MTX治療同時口服米非司酮25 mg，2次/d，7 d。

1.3 觀察指標 觀察術后孕婦剖宮產瘢痕的恢復情況、出血量、住院時間及血人線毛膜促性腺激素（β-hCG）等。

1.4 療效標準 顯效：指患者病灶完全消失，清除率為100％；（2）有效：指患者病灶尺寸顯著降低，清除率在50.00％以上；（3）無效：指患者病灶尺寸改善不顯著，清除率在50.00％以下。總成功率=（顯效+有效）/總例數×100％。

1.5 統計學處理 所有數據均用SPSS 15.0統計軟件分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較 治療后，觀察組及對照組患者的療效進行分析，觀察組成功14例，成功率為93.3％；對照組成功10例，成功率為66.7％，兩組比較差異有統計學意義（ χ2=6.282，P＜0.05）。

2.2 兩組患者的出血量、住院時間及β-hCG比較

治療后，觀察組及對照組患者的出血量、住院時間及β-hCG進行分析，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的出血量、住院時間及β-hCG比較（±s）

表2 兩組患者的出血量、住院時間及β-hCG比較（±s）

β-hCG降至正常時間（d）觀察組（n=15）402.5±341.112.3±7.2 5.3±1.4對照組（n=15）52.5±22.7 24.1±13.424.4±6.3 t值7.2926.3928.342 P值0.0320.0380.029組別出血量（mL）住院時間（d）

2.3 兩組患者的預后比較 30例CSP患者經過治療后，24例患者能夠完善地保留生育功能。在隨訪的過程中，觀察組患者的血β-hCG值能夠很快恢復到正常，對照組患者經過每周復查后，12例患者的血β-hCG值在出院后1～5周內能夠恢復正常。25例患者在30～40 d內月經來潮，5例患者在40～60 d內月經來潮。

3 討論

由于疾病較為罕見，臨床上對該病缺乏足夠的認識，現也無有力的循證醫學依據，對該病的治療尚無統一和確切的方案[6-8]。若未能及時發現CSP，使病情進展或治療不恰當可能發生子宮穿孔、破裂大出血，危及患者生命。因此必須早期明確診斷，及時處理，選擇合適的治療方法結束妊娠，減少并發癥的發生，盡量保留患者生育功能。

首先，對于曾經有剖宮產病史的患者，一經確定妊娠，不論有無陰道出血，下腹痛等臨床癥狀，均應盡早行陰道多普勒超聲檢查，并提示超聲科醫生注意孕囊位置，以排除CSP[9-11]。不可盲目采取措施終止妊娠，特別是盲目刮宮。其次一經確診，甚至懷疑CSP的患者，應立即收入院治療，根據患者一般情況及治療前臨床指標選擇合適的治療方法結束妊娠。

本次研究中，兩組患者均取得了較為良好的治療效果。陳紅等[12]研究發現，9例患者以子宮動脈栓塞+MTX聯合治療后，均獲痊愈并保留生育功能。劉彤等[13]研究表明，子宮動脈栓塞術聯合B超引導下清宮術對于剖宮產瘢痕妊娠患者的療效高、住院費用少。但是此類治療方式均會對患者造成一定的疼痛、損傷等。經陰道手術治療可以利用婦女自身的天然穴道，具有無切口，對盆腹腔干擾及損傷小，恢復快，疼痛感輕和住院時間短等優點，近年來被認為是最微創最符合循證醫學原則的手術方式[14]。在本次研究中，與對照組患者相比，觀察組患者的住院時間更短，差異有統計學意義（P＜0.05），但是在術中出血量方面，觀察組患者的出血量更高，差異有統計學意義（P＜0.05）[15]。同時觀察組患者的血β-hCG值降低到正常限的時間更短，這表明經陰道手術方式進行治療的患者恢復更快。30例患者經過治療后，24例患者能夠完善地保留生育功能，但是相對于藥物治療方式，經陰道手術方式的療效更高。這是由于手術醫師可以直觀更全面的觀察到病變部位，且不易造成子宮的二次傷害，安全有效短時間即可恢復正常生活。

綜上所述，在患者沒有禁忌證時，應該先考慮經陰道手術方式，其次考慮其他的治療方式。經陰道手術對子宮瘢痕妊娠患者進行治療后，是一種較為適合的治療方式，但是對于陰道狹窄、宮頸難以暴露的患者，應該根據實際情況，同時通過陰道超聲檢測宮頸外口、病灶下極之間的距離，還需要根據醫師的手術經驗，采取合理的治療方案，為患者的康復提供保障。

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The Application Effectiveness and Safety Inquiry of Patients with Cesarean Section Scar Pregnancy Treated with Vaginal Surgery/

XU Xiao-fen，LIAO Yu-xin，HUANG Rui-lian./Medical Innovation of China，2015，12（11）：143-145

Objective： To investigate the application effectiveness and safety inquiry of patients with cesarean section scar pregnancy treated with vaginal surgery. Method： 30 cases of patients with cesarean section scar pregnancy were chosen from January 2011 to August 2013 in our hospital to received treatment，and divided into observation group and control group，15 patients in each group. The effects and complications were analyzed.Result： After treatment，analyzed the efficacy of observation group and the control group， the success rate was respectively 93.3％ and 66.7％，after a comparative analysis， the difference was statistically significant（ χ2=6.282，P＜0.05）.After treatment， analyzed after comparative analysis the amount of bleeding，length of stay and β-hCG in the observation group and the control group of patients，the differences were statistically significant （P＜0.05）.30 cases of CSP patients after treatment， 28 cases of patients were able to complete the preserve fertility. In the followed-up process， the blood β-hCG value of the observation group was able to quickly return to normal； the control group patients after the weekly review， blood β-hCG values in 12 patients 1-5 weeks after discharge can be restored normal. 25 patients were in the 30-40 d menstrual cramps，5 patients were in the 40-60 d menstrual cramps.Conclusion： After vaginal surgery for the treatment of patients with caesarean section scar pregnancy is a more appropriate treatment， but for the patients of vaginal stenosis， cervical difficult to expose， should be based on the actual situation， through the vaginal ultrasound and surgical experience of physicians，to take reasonable treatment programs and provide protection for the rehabilitation of patients.

Vaginal surgery； After caesarean section scar pregnancy； Efficacy； Safety

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.051

2014-12-11） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省梅州市豐順縣人民醫院 廣東 豐順 514300

徐筱芬

First-author’s address：Fengshun County People’s Hospital，Fengshun 514300，China