食道癌放療體位固定的臨床探討*

趙文龍廖清平劉景杰

食道癌放療體位固定的臨床探討*

趙文龍①廖清平①劉景杰①

目的：探討兩種不同體位固定技術(shù)在食道癌放療中的擺位誤差。方法：隨機(jī)抽取50例進(jìn)入研究的食道癌放療的患者，隨機(jī)分為A、B兩組：A組25例為常規(guī)單純使用真空袋固定法；B組25例使用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合的固定方法。對兩種不同標(biāo)記的擺位精度進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組三維誤差的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.78，P＜0.05）。結(jié)論：頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合的擺位精度得到了明顯的提高，推薦臨床使用。

食道癌； 放射治療； 體位固定

食道癌是目前我國常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。全世界食管癌死亡率以中國為最高，男性比女性高。在人體各部位惡性腫瘤中，所占的比重各地不一，高發(fā)區(qū)達(dá)70％以上。即使如此，放療還是可挽救一部分患者的生命，或者較好地緩解患者癥狀，延長患者生命，獲得較好的姑息療效[2]。在我國，從60年代開始放療專業(yè)發(fā)展很快[3]。隨著放療診療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代放療已進(jìn)入三精時(shí)代。隨著各種先進(jìn)設(shè)備（CT、MRI、腔內(nèi)超聲等）的檢查在食管癌應(yīng)用，放療醫(yī)師能更準(zhǔn)確地掌握原發(fā)腫瘤的大小、浸潤的范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。加上近年來三維適形放療、IMRT等新技術(shù)的開展，使食管癌放射治療的準(zhǔn)確性得到很大提高。放療過程中，胸腹部腫瘤擺位誤差一直被廣泛關(guān)注，解剖結(jié)構(gòu)、呼吸運(yùn)動和體位變化等形成的擺位誤差會影響劑量分布，從而減少腫瘤局部控制率，增加正常組織發(fā)生不良反應(yīng)的概率[4]。且重復(fù)擺放患者由于疲憊，又較難堅(jiān)持，容易發(fā)生誤差[5]。而影響放射治療擺位精準(zhǔn)度的關(guān)鍵，主要在于體位固定技術(shù)誤差[6]。合理應(yīng)用體位固定技術(shù)提高擺位準(zhǔn)確性成為精確放療重要前提和保障[7]。放療精度的提高可以有效地提高癌細(xì)胞的死亡率[8]。為了提高食道癌患者放療靶區(qū)的放療質(zhì)量，這就迫切需要對食道癌患者放療體位實(shí)行一種良好的固定技術(shù)，確保它的體位能達(dá)到較為精確、穩(wěn)定且重復(fù)性高，以滿足精確放療的要求。放療都是以分次照射方式進(jìn)行的，因此，怎樣保證放療擺位的精確性和重復(fù)性，是實(shí)施三精治療的關(guān)鍵[9]。在食管癌的放射治療過程中，上段食管癌在食管癌中所占比率低[10]。下段食道癌患者放射治療體位因受皮膚牽拉（呼吸運(yùn)動、四肢等的活動引起的皮膚移動）的影響，此部位擺位的準(zhǔn)確性較差，目前在食管癌放療擺位中常規(guī)使用的是真空袋固定法，此方法對擺位準(zhǔn)確性提高有一定幫助。但在擺位三維方向上誤差仍然偏大，影響放療效果。怎么才能尋找更好的固定方法？筆者一直在摸索。近年來，本院在食道癌患者放療中嘗試采用了頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合的方法，經(jīng)過臨床觀察驗(yàn)證，該擺位固定方法的準(zhǔn)確性和重復(fù)性比單純真空袋固定法有了較大的改善。擺位的三維誤差能控制在0.3 cm以下，個別不超過0.5 cm。而常規(guī)單純運(yùn)用真空袋固定法的三維誤差只能控制在0.5 cm以下，甚至個別超過0.8 cm。食道癌患者放療采用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合固定體位的運(yùn)用，可為食道癌患者放療靶區(qū)作精確放療提供了良好的固定方法。值得臨床研究以便臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2012年9月-2014年3月在本院進(jìn)行治療的食道癌放療患者50例，男38例，女12例。年齡42～77歲，平均55歲。隨機(jī)分為對照組（A組）和研究組（B組），每組各25例。

1.2 放療設(shè)備與材料 瓦里安數(shù)字化模擬機(jī)、醫(yī)用直線加速器、頭頸肩網(wǎng)膜、碳纖維固定板、三維治療計(jì)劃系統(tǒng)、LAP三維可移動激光定位燈、數(shù)顯恒溫水箱、真空袋體膜等。

1.3 放療擺位定位方法 A組采用常規(guī)單純使用體部真空袋固定法。依據(jù)體型選用合適的真空袋，將真空袋墊在模擬機(jī)床上，患者仰臥在真空袋上，輕輕轉(zhuǎn)動身體，使真空袋與患者皮膚充分接觸。通過模擬機(jī)透視下擺正體位，把真空袋抽氣而塑型固定住患者體位。在模擬機(jī)下定出治療射野或進(jìn)行三維復(fù)位后標(biāo)記激光燈，囑咐患者在呼氣末時(shí)屏住氣然后在網(wǎng)膜上標(biāo)記射野中心，在真空袋上標(biāo)記好激光燈延長線。治療前先采集每位實(shí)驗(yàn)組患者的正、側(cè)位10 cm×10 cm射野的定位或三維復(fù)位圖像，保存作為對比時(shí)的參照。治療時(shí)對每位進(jìn)入臨床研究的食道癌放療患者于每周安排在放療模擬機(jī)下由本研究組的同一位技師擺位，拍攝與參照圖像相同條件下正、側(cè)位10 cm×10 cm射野的圖像作為驗(yàn)證片，每位對照組患者連續(xù)5周擺位驗(yàn)證。利用模擬機(jī)的計(jì)算機(jī)配比軟件與定位或三維復(fù)位圖像進(jìn)行對比。在每個圖像上選取同一明顯的骨性標(biāo)志作參考點(diǎn)，用計(jì)算機(jī)配有的測量工具測量參考點(diǎn)與野相同邊界之間的距離，用驗(yàn)證圖像上的測量的距離減去參照圖像上測量的距離，記錄為矢量，分別得出射野中心在左右（X）、前后（Y）及頭腳（Z）方向上的偏移，Z方向擺位誤差取前野和側(cè)野Z方向擺位誤差的均值，3個方向擺位誤差平方和的平方根即三維擺位誤差。

B組使用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合的固定方法。患者仰臥在墊有網(wǎng)膜固定碳纖維底板的模擬定位機(jī)上，給患者選用合適的頭枕，同時(shí)采用腳部“U”固定法固定患者的雙下肢。囑咐患者將雙手雙肩放松自然下垂平放身體兩側(cè)，在模擬機(jī)透視下擺正體位后，此情況下患者身體無扭曲。將頭頸肩網(wǎng)膜浸入數(shù)顯恒溫水箱中，水溫70 ℃左右，軟化面罩至透明后，取出面罩將面罩上水珠拭去，迅速罩在患者頭、頸及肩部，扣上卡槽，兩側(cè)工作人員均勻用力下拉網(wǎng)膜下緣，將網(wǎng)膜下界下拉能盡量包住患者的胸部，兩邊用毛巾按壓網(wǎng)膜讓網(wǎng)膜接觸患者皮膚，使網(wǎng)膜剛好塑形固定，不能太緊。平時(shí)水箱的水要勤換，以充分發(fā)揮網(wǎng)膜的性能。制作中應(yīng)讓網(wǎng)膜緊貼患者的皮膚而又不能擠壓，以逼真成形為佳[11]。為防止網(wǎng)膜回縮，讓網(wǎng)膜冷卻塑形約15 min左右。開啟LAP可移動激光定位燈，使患者體中線與與固定底板的中垂線重合后開始定位，在定出治療射野或進(jìn)行三維復(fù)位后標(biāo)記激光燈。在給患者做標(biāo)記時(shí)（均在患者呼氣末時(shí)標(biāo)記）。在靶區(qū)位置所在的網(wǎng)膜上先用十字膠布標(biāo)記激光三點(diǎn)，然后用膠布標(biāo)記好頭部兩側(cè)水平激光線的延長線，此處的標(biāo)記不受呼吸運(yùn)動及皮膚牽拉的影響，可作為治療深度的標(biāo)準(zhǔn)對位線。最后在患者胸部正中上的網(wǎng)膜上用紙膠布標(biāo)記正中激光線的延長線，并且在患者對應(yīng)的皮膚上繼續(xù)延長標(biāo)記此線10 cm左右，以更好地保持患者胸、腹部以及網(wǎng)膜與人體的重復(fù)統(tǒng)一性。驗(yàn)證操作方法與A組一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所測得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間對比采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 由于患者死亡或中途放棄治療等原因，兩組患者的實(shí)際擺位次數(shù)分別為：A組110次，B組112次。兩組擺位誤差結(jié)果顯示：A組與B組在Y方向的差異和Z方向的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.13，P＜0.05；t=2.01，P＜0.05）；而在X方向上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.43，P＞0.05）。兩組三維誤差的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.78，P＜0.05）。具體結(jié)果表1。

表1 兩組在3個方向的擺位誤差 mm

2.2 兩組三維移位≥5 mm的擺位次數(shù)分別占30％（33/110）和4.46％（5/112），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=24.2，P＜0.01）。

3 討論

放射治療是臨床上惡性腫瘤的重要治療手段，其最主要的目標(biāo)就是提高目標(biāo)的增益比，即盡可能減少射線對周圍正常組織和器官不必要的照射，最大限度地將放射線劑量集中到病變區(qū)殺滅腫瘤細(xì)胞。有報(bào)道約有11.2％患者固定誤差≥2 cm。王凡等[12]報(bào)告的使用射野影像系統(tǒng)對擺位重復(fù)性的研究，結(jié)果表明胸部腫瘤最差。因此擺位的重復(fù)性和精確性成為保障食管癌放療精確性的關(guān)鍵，良好的固定和準(zhǔn)確的中心標(biāo)記是精確放療的基礎(chǔ)[13]。尋找更理想的放療固定裝置以保證治療的精度，一直是大家關(guān)注并力求解決的問題。造成胸部腫瘤容易出現(xiàn)擺位誤差的原因可能與以下因素有關(guān)：呼吸運(yùn)動使照射野擺位的重復(fù)性吻合性下降、皮膚彈性的改變引起定位標(biāo)記和體內(nèi)解剖位置的位移、放療過程中體位的改變也可引起體表標(biāo)準(zhǔn)的移動、身體軸線的扭曲是產(chǎn)生擺位誤差的又一重要原因、在側(cè)野照射時(shí)尤為明顯[14]。食管癌的表現(xiàn)比較突出。臨床上食管癌現(xiàn)在主要是使用真空袋固定法，雖然已經(jīng)證實(shí)可以提高治療擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。但是在實(shí)際操作過程中，使用真空袋者擺位所花時(shí)間較長，側(cè)野前后方向的移位較大，這主要是身體扭曲引起的[15]。基于以上原因，食管癌放療中使用也容易在擺位時(shí)產(chǎn)生偏差，會造成靶區(qū)周圍組織器官不必要的放射損傷。另外，真空袋在使用過程中容易漏氣而產(chǎn)生變形，患者不小心按壓也會影響真空袋的形狀。臨床使用很不方便，需要找到更理想的固定方法。

通過對本次研究資料結(jié)果分析研究顯示：采用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合固定體固定食道癌放療擺位患者Y軸Z軸和三維擺位誤差明顯小于常規(guī)單純用真空袋固定法，而X軸擺位誤差無顯著差異，說明采用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合固定法可以有效減小Y軸和Z軸的擺位誤差。另外研究組三維移位≥5 mm的擺位次數(shù)明顯少于對照組。進(jìn)一步說明采用頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合固定法固定效果好于單純使用真空袋固定法。針對食道癌擺位容易出現(xiàn)誤差的主要原因，從兩個方面得到了一定的提高：一方面網(wǎng)膜的下拉法固定成型可以限制患者的呼吸幅度，減少患者的上半身的活動范圍，同時(shí)與腳部“U”固定法相結(jié)合固定體位，從而有效地減少了患者雙下肢隨意的擺動造成的盆腔變形及牽拉腹部皮膚對擺位誤差的影響。并且這種固定方法的使用可以無需在患者皮膚上標(biāo)記，僅需用紙膠布把定位激光線標(biāo)記在頭頸肩網(wǎng)膜上，此處的標(biāo)記不受呼吸運(yùn)動和皮膚牽拉的影響，可以作為治療深度的標(biāo)準(zhǔn)對位線，以保證患者的治療深度不出現(xiàn)誤差。深受臨床患者的喜愛[9]。總之，放療擺位固定就是要讓治療體位盡可能重復(fù)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)靶區(qū)時(shí)的體位，才能使治療達(dá)到三精要求。頭頸肩網(wǎng)膜下拉法與腳部“U”固定法相結(jié)合固定體固定食道癌放療擺位法在放療過程中有效減少了患者體位的不自主移動，可較好地控制患者的呼吸運(yùn)動，縮短患者的擺位時(shí)間，減少擺位誤差。值得臨床推廣應(yīng)用。

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Exploration of Position Fixation Technique in Esophagus Cancer Radiotherapy/

ZHAO Wen-long，LIAO Qing-ping，LIU J ing-jie.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：095-097

Objective：To explore the setup errors of two different position fixing in radiotherapy of esophagus cancer.Method：50 cases of esophagus cancer patients with radiotherapy were randomly divided into two groups，group A 25 cases use a simple vacuum pad fixing technology，25 cases of group B use Head-neck-shoulder omentum droping Combined with the foot "U" fixed method，The setup accuracy of marked method of two groups were compared. Result：The differences on Three-dimensional setup errors were significantly（t=3.78，P＜0.05）.Conclusion：The positioning accuracy of Head-neck-shoulder omentum droping combined with the foot "U" fixed method in treatment of esophagus cancer is significantly improved and recommended for clinical use.

Esophagus cancer； Radiotherapy； Immobilization techniques

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.033

2014-11-12） （本文編輯：陳丹云）

國家自然科學(xué)研究項(xiàng)目（81372212）

①江西省吉安市中心人民醫(yī)院 江西 吉安 343000

趙文龍

First-author’s address：J i’an Central People’s Hospital，J i’an 343000，China