DHS與PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折療效分析

熊 林夏炳樹王 軍陳超坤

DHS與PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折療效分析

熊 林①夏炳樹①王 軍①陳超坤①

目的：回顧性分析動力髖螺釘（DHS）和股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：收集2006年1月-2013年1月期間，因股骨粗隆間骨折接受DHS或PFNA內固定手術者223例，其中DHS組121例，PFNA組102例。對比分析兩組患者性別、年齡、手術時間、術中失血量、隱性失血量、臥床時間、住院時間、并發癥發生率、術后骨折愈合時間、術后髖關節功能評分等。結果：兩組患者在年齡、性別、骨折類型方面比較差異均無統計學意義。術后隨訪12～20個月，DHS組中有11例內固定失敗或不愈合，PFNA組有3例發生不愈合或延遲愈合。PFNA組較DHS組手術時間短，術中出血少，骨折愈合時間短，術后并發癥發生率低，術后髖關節Harris評分高，但術后隱性失血多（P＜0.05）。兩組術后臥床時間、住院時間、總失血量比較差異無統計學意義。結論：DHS和PFNA治療股骨粗隆間骨折都可以獲得良好效果。然而PFNA較DHS創傷小、術后并發癥少、術后髖關節功能恢復好，適用于各種類型尤其是不穩定型股骨粗隆間骨折或嚴重骨質疏松患者，是一種理想的內固定方式。

高齡股骨粗隆間骨折； 動力髖螺釘； 股骨近端抗旋髓內釘； 療效

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，多與骨質疏松相關，女性多于男性；其發生率占髖部骨折的60％～70％[1]，占全身骨折的1.4％，既往多采用保守治療，其致殘率和病死率高達35％[2]。隨著我國老齡化進程加劇和交通事故的增加，此骨折的發生率呈逐年上升趨勢。手術治療能使患者早期下地活動、降低長期臥床相關并發癥、降低病死率、恢復關節功能及改善患者生活質量，因而在患者全身情況允許的條件下，應早期采用適當的內固定治療[3]。目前可選的內固定器材較多，此類型骨折的最佳內固定方式仍是爭論焦點。本研究對245例高齡股骨粗隆間骨折患者，分別采用動力髖螺釘（DHS）和股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）治療，收集圍手術期相關資料及隨訪其遠期療效，從而評價此兩種內固定的臨床安全性和療效，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2013年1月期間，因股骨粗隆間骨折入院治療者。入選標準：年齡≥70歲，新鮮閉合性股骨粗隆間骨折，骨折時間＜10 d；能耐受手術。排除標準：雙下肢多發骨折，骨折數量≥2；陳舊性股骨粗隆間骨折；病理性股骨粗隆間骨折；既往有髖關節疾患；合并嚴重顱腦外傷或精神障礙不能配合手術者。根據手術方式的不同將患者分為DHS組和PFNA組，兩組患者在性別、年齡、內科并存疾患及骨折分型分布之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者術前臨床資料比較

1.2 手術方法 術前常規患肢皮牽引，內科輔助治療并存疾病，將手術及麻醉風險降至最低。所有患者均在骨折后10 d內完成手術。兩組手術采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C臂X線透視下調整骨折復位滿意后，常規消毒鋪巾。

1.2.1 DHS組 從股骨大粗隆頂點上2 cm沿股骨外側縱行切開，顯露股骨近端外側面，距大粗隆頂點約5 cm處，用135°頸干角定位器及前傾角15°鉆入導針，X線下透視導針正位位于股骨頸中下方，側位位于股骨頸中央，針尖位于股骨頭下1 cm左右，沿導針擴大攻絲，擰入長度適宜的頭釘。如果為反粗隆骨折或骨折粉碎時，用鋼絲或拉力螺釘固定相應骨折塊，再于鋼板外側依次置入螺釘，透視下及活動髖關節滿意后沖洗閉合傷口。

1.2.2 PFNA組 患者下肢稍內收，上半身健側偏斜，患足內旋15°的牽引體位。取股骨大粗隆頂點上作3～4 cm切口，于股骨大粗隆頂點在導向器輔助下鉆入導針，經C臂X線證實導針位于髓腔內，沿導針在股骨近端擴髓，沿導針插入裝好瞄準器的大小適宜的PFNA主釘，X線透視下調整主釘深度及方向，拔出導針。瞄準臂引導下以前傾15°向股骨頸打入導針，X線透視下顯示導針正位位于股骨頸下1/3，側位位于股骨頸中部，遠端位于股骨頭下約1 cm。沿導針用空心鉆擴大通道，選擇相應長度的螺旋刀片敲入，X線透視其位置合適則鎖定。在瞄準器輔助下置入遠端鎖定釘1枚，安裝尾帽，透視下位置合理，沖洗關閉傷口，完成手術。

術后DHS組傷口負壓引流，PFNA組膠片引流。術后抬高患肢積極處理內科疾患，術后1 d鍛煉股四頭肌等長收縮，踝關節屈伸活動，術后2周無負重下活動髖膝關節，術后6～8周依據X線片顯示骨痂生長情況扶柺活動，此后依據骨折愈合情況逐漸負重活動。在骨折完全愈合前不盤腿、不側臥。

1.3 療效評價 記錄兩組患者術中出血量、隱形失血量、手術時間、臥床時間、并發癥發生率、術后骨折愈合時間、頸干角、術后髖關節功能評分等。隱性失血量按照Gross方程計算[4]，髖關節功能評分按照Harris評分標準[5]，優≥90分，良80～89分，中70～79分，差≤70分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0分析兩組間性別、年齡、骨折類型、手術時間、術中出血量等。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2006年1月-2013年1月因股骨粗隆間骨折接受DHS或PFNA內固定手術者245例，223例獲得隨訪，術后隨訪時間14～18個月，平均16.2個月。兩組手術典型病例見圖1、圖2。

PFNA組手術時間短、術中失血量少、骨折愈合時間短、術后并發癥總體發生率低，與DHS組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間術后臥床時間、住院時間、總失血量比較差異無統計學意義。121例接受DHS治療的患者中有11例內固定失敗或不愈合，其中螺釘切割穿出股骨頭5例，螺釘松動退出3例，髖內翻2例，鋼板斷裂1例；PFNA組有3例發生不愈合或髖內翻畸形。見表2。

兩組患者治療后末次隨訪時Harris評分評估髖關節功能恢復情況，PFNA組Harris髖關節功能評分優于DHS組[（81.3±5.1）分v.s.（88.3±4.8）分]。PFNA組髖關節功能優良率分別為：優64.7％，良28.4％，可6.8％，差0；DHS組髖關節功能優良率分別為：優50.4％，良33.0％，可13.2％，差3.3％。見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，患者多伴有骨質疏松癥及其他內科疾患，既往的保守治療需要長期臥床，容易導致墜積性肺炎及深靜脈血栓等并發癥，病死率高。目前手術治療股骨粗隆間骨折已經是廣大醫師的共識，手術關鍵目的是降低病死率和減少髖內翻畸形。目前常用的兩種手術方法為動力髖螺釘（DHS）和股骨近端抗旋髓內釘（PFNA）[6-7]。

圖1 股骨粗隆間骨折行DHS手術典型病例注：男性患者，76歲，右側股骨粗隆間骨折骨折。A：術前X-ray，顯示為Ⅰ型骨折；B：術后X-ray顯示骨折復位，內固定滿意；C：術后18月，骨折愈合、內固定拆除后，X-ray顯示故障愈合良好

圖2 股骨粗隆間骨折行PFNA手術典型病例注：男性患者，80歲，左側股骨粗隆間骨折骨折。A：術前X-ray，顯示為Ⅴ型骨折；B：術后X-ray顯示骨折復位，內固定滿意；C：術后16月，骨折愈合、內固定拆除后，X-ray顯示故障愈合良好

表2 兩組患者臨床療效對比

表3 兩組患者術后Harris髖關節功能評分比較 ％

DHS于1967年應用于臨床，屬于髓外內固定系統，曾被認為是股骨粗隆間骨折金標準[8]。DHS的優點在于鋼板、套筒結合部抗彎力強，股骨頸內拉力螺釘有滑動加壓效果，側方套筒鋼板能維持股骨頸、股骨干的一體性，其固定牢靠并可以發揮靜力加壓與滑動加壓雙重作用，有利于骨折復位和愈合。但是DHS手術需要暴露較大范圍，手術創傷大、時間長、術中出血較多；股骨頸內骨量丟失大、抗旋轉力量差，如發生松動后不易再固定牢靠；并且DHS缺乏有效的內側支撐，需要大粗隆和粗隆下外側骨皮質完整。對于不穩定型股骨粗隆間骨折，股骨距破壞，鋼板承受力量大，易造成股骨頭切割或鋼板折斷等[9]。DHS承受折彎力大易出現螺釘拔出或鋼板斷裂等并發癥，失敗率高達10％～20％[10]。多項研究報道證實DHS滑動加壓釘過度滑動是導致不穩定型股骨粗隆間骨折術后股骨頸變短、頸干角表小、肢體短縮和髖內翻等內固定失敗的重要因素[11]。本研究顯示DHS組手術時間長、術中出血多，術后內固定失敗發生率高。Tronzo-Evans分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型由于大粗隆外側壁基本完整，術后內固定失敗并發癥發生率不高，而6例Ⅳ型和3例Ⅴ型股骨粗隆間骨折患者由于手術操作復雜，患者骨質疏松嚴重，DHS術后出現了螺釘松動、切割，髖內翻等并發癥。但亦有研究報道DHS并發癥多源于術中操作失誤，因此也應該提高DHS置釘技術，減少嘗試置釘次數[12]。

PFNA是在Gamma釘基礎上設計的一種髓內固定，主釘位于髓腔，負荷傳到屬于內膨脹擠壓式，讓股骨內外側均承受一定應力[13]。PFNA具有如下優點：不強求解剖復位，閉合復位減少軟組織剝離、充分保護了骨折周圍血運，有利于提高愈合率；患者創傷小、出血少，有利于恢復；PFNA提高了抗壓、抗拉能力，并可防止螺釘的側向滑移；PFNA主釘遠端承受應力較分散，避免了應力過于集中；主釘與頭釘之間固有角度可使頸干角完全恢復。PFNA與DHS相比，其減少了運動力臂長度，固定更堅強，特別適合不穩定型骨折。研究證實PFNA適用于轉子下不超過8 cm斜形骨折線的所有類型股骨粗隆間骨折，尤其是對于EvansⅣ、Ⅴ型不穩定型骨折其固定效果明顯優于DHS[14]。PFNA主釘的中心固定作用大大減少了EvansⅣ、Ⅴ型骨折的“望遠鏡征”，其遠端鎖釘能防止因嚴重粉碎性骨折引起的骨折斷端短縮和旋轉移位。PFNA股骨近端內有一抗螺旋切片，具有加壓及抗螺旋雙重作用，適合于各類型股骨粗隆間骨折和高位轉子下骨折。Struss等[15]生物力學研究結果顯示，PFNA的螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000N的應力，較傳統螺釘內固定系統抗旋轉剪切力顯著提升；打入的螺旋刀片可以使周圍骨質致密，防止旋轉和塌陷。雖然持反對意見的報道，如Jone等[16]對3279例股骨粗隆間骨折患者進行了薈萃分析，結果表明在治療不穩定型粗隆間骨折方面髓內釘與DHS相比并不能降低手術失敗率。然而本研究中PFNA術后絕大部分都取得了良好的效果，僅有3例發生不愈合或延遲愈合。本研究結果顯示PFNA具有手術時間短、術中出血少、骨折愈合時間短、術后并發癥發生率低，術后髖關節Harris評分高等優勢，顯著優于傳統DHS髓外固定系統，提高了臨床療效和患者生活質量。

臨床工作中發現患者術后常伴發皮下淤血、血紅蛋白持續下降，考慮隱性出血但機制未明，術后血容量的持續丟失會影響患者術后骨折愈合和康復。本研究加入隱性失血評價系統，結果發現DHS組雖然術中失血多但術后隱性失血量及總體失血較PFNA少，就其原因可能是PFNA需要擴髓，術后擴髓部位隱性失血較多。

綜上，PFNA較DHS設計更為合理，體現了目前BO和微創骨科理念，是治療高齡股骨粗隆間骨折的良好內固定裝置，其較DHS創傷小、術后并發癥少、術后愈合率高，適用于各種類型尤其是不穩定型的股骨粗隆間骨折，是一種理想的內固定方式。

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The Effect of Dynamic Hip Screw V ersus Proximal Femoral Nails Antirotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients/

XIONG Lin， XIA Bing-shu， WANG J un，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：035-039

Objective：To compare the clinical effect in patients who underwent operation for intrertochanteric femoral fractures using dynamic hip screw（DHS） versus proximal femoral nail antirotation（PFNA）.Method：A retrospective study of 223 patients with intertrochanteric fractures who received a DHS or a PFNA from Jan 2002 to Jan 2013 were undertook.There were 121 patients in DHS group， whereas 102 patients in PFNA group.The age， sex distribution， duration of operation， blood loss， bedridden time， duration of hospitalization， rate of complications， time to union， harris hip joint functional score were recorded and assessed.Result：The patients got followed up for 12 to 20 months.No difference was found between two groups in age，sex distributions and type of fracture.Statistically significant differences were found in operation time，fracture union time，rate of complications，and harris hip joint functional score between the two groups（P＜0.05）.There were no significant difference in bedridden time，duration of hospitalization and total blood loss.Conclusion：DHS and PFNA can treat intertrochanteric fractures with good result.PFNA is superior to DHS in less invasive， reducing complication rates，recovering hip joint function；it is an ideal fixation method for treating all type of intertrochanteric fracture especially for unstable femoral intertrochanteric fracture and patients with severe osteoporotic.

Femoral intertrochanteric fracture； Dynamic hip screw； Proximal femoral nail antirotation；Clinical outcomes

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.012

2014-11-26） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省中山市板芙醫院 廣東 中山 528459

熊林

First-author’s address：Zhongshan Banfu Hospital， Zhongshan 528459， China