心臟外科術后腦梗死的臨床分析

李少珂 張鵑鵑 王立成 邊 濤 趙俊濤 朱方濤

1）鄭州市第七人民醫院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州大學第二附屬醫院兒科 鄭州 450014

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012-07—2014-06我院共實施3 351例心臟外科手術，27例術后出現腦梗死，為腦梗死組。均經顱腦CT／MRI檢查，有明確的缺血灶，神經內科醫師會診明確診斷（參照中華醫學會第4屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”）。余圍術期未出現腦梗死，為無腦梗死組。腦梗死組年齡0.917～74歲，平均（39.43±18.08）歲；無腦梗死組年齡0.083～78歲，平均（19.14±17.28）歲，腦梗組年齡大于非腦梗組（t＝2.49，P＜0.05）。余術前情況比較見表1。

表1 2組患者術前一般臨床資料比較

1.2 統計學處理 應用SPSS 10.0軟件處理完成。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腦梗死27例，先天性心臟病3例，冠心病11例（onpump4例，off-pump7例），瓣膜置換7例，瓣膜置換同期冠脈旁路移植3例，大血管3例。腦梗死導致死亡9例（包括放棄治療出院3例）。遺留感覺運動障礙等嚴重并發癥6例，未遺留典型并發癥12例。腦梗組二次體外循環7例（25.9%），無腦梗組二次體外循環173例（5.2%），2組二次體外循環率差異有統計學意義（P＜0.05）。腦梗組體外循環25例（92.5%），無腦梗組體外循環2 941例（75.0%），2組體外循環率差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 “H型”高血壓 原發性高血壓伴有同型半肌氨酸水平在10umol／L以上，稱之為“H型”高血壓［1］。同型半肌氨酸升高可能是圍術期腦卒中的獨立危險因素之一。Ranucci等研究發現，39.4%的心臟外科手術患者術前同型半肌氨酸＞15μmol／L，這些患者圍術期血栓事件和病死率明顯增加。同型半胱氨酸水平與心腦血管病風險呈量效關系。“H型”高血壓可能通過多種機制參與動脈栓塞形成，包括誘發血管內皮損傷和功能異常、刺激血管平滑肌細胞增生、調節凝血、纖溶及抗血小板聚集的功能障礙、使機體處于血栓前狀態等，從而增加圍術期腦卒中的風險。

3.2 糖尿病 研究證實［2］，糖尿病是心臟外科術后腦梗死獨立危險因素，流行病學研究也有相同結論。糖尿病導致腦梗死微循環障礙、抗凝纖溶異常有關［3］。糖化血紅蛋白及血糖都是預測生圍術期缺血性腦卒中的重要指標之一。

3.3 心房顫動 本研究發現，術前合并房顫或術后并發房顫的患者，腦梗死發生率明顯升高。心房顫動是圍術期急性缺血性腦卒中的一個特別重要的潛在危險因素。心房顫動引起圍術期腦卒中可能是因心房顫動引起的腦缺血性發作由心源性腦栓塞途徑或通過快室率所致低血壓引起的大腦灌注不足而發生。

3.4 體外循環 體外循環是另外一個導致腦梗死發生率升高的獨立危險因素，且體外循環術后易致早發腦梗，常為雙側與大面積腦梗死，與栓塞和低灌注有關。體外循環時，腦部灌注壓不足，腦灌注壓低，發生缺氧，從而引起缺血缺氧，導致腦梗死，其中以冠脈搭橋術后發生率最高，研究認為與體外循環時間過長、心臟血流動力學改變過大等因素有關［4］。

3.5 頸動脈狹窄 動脈粥樣硬化是全身性疾病，會影響到周身多處血管。頸動脈狹窄導致的圍手術期腦卒中與斑塊脫落形成的栓子、體外循環無搏動性灌注或灌注壓不足有關。嚴重頸動脈狹窄，由于存在低灌注合并微栓子清除能力下降，術后發生神經系統并發癥的可能性也增大。但也有研究發現，非體外循環冠狀動脈旁路移植術術中微栓子的數量明顯少于體外循環冠狀動脈旁路移植術，而術后神經系統并發癥發病率并無明顯降低［5］

臨床上目前無統一的預防方案，只能根據各醫院的醫療、設備水平和經驗總結自行定制相應。我們認為，減少心臟術后腦梗死應注意以下幾點：（1）術前追問病史，認真評估高危因素；（2）術前如合并3個或以上高危因素的患者，可認為是高危腦梗死患者，術中及術后加強相關監護，如生化指標為S100蛋白和神經元特異性烯醇化酶（NSE）的檢查；（3）及早發現，及早治療。心臟術后腦梗死的高危因素還有高齡、炎性反應標志物C反應蛋白、高尿酸、纖維蛋白原水平升高。在諸多的危險因素中哪些更為重要，是否可以找到有效地預測圍術期腦卒中發生的監測指標和手段，現在還缺乏直接有力的證據，有待于進一步深入研究。

［1］胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血壓—預防卒中的新思路［J］.中華內科雜志，2005，47（12）：976-977.

［2］Zhang XN，Wu ZG，Peng XX，et al.Prognosis of diabetic patients undergoing coronary artery bypass surgery compared with nondiabetics：a systematic review and meta-analysis［J］.J Cardiothorac and Vasc Anesth，2011，25（2）：288-298.

［3］趙樹良，吳明華.糖尿病對急性腦梗死的影響［J］.吉林醫學，2011，32（7）：1 373-1 374.

［4］潘新發，趙希坤，萬曙，等.心臟術后中樞神經系統并發癥的重癥監護治療與臨床分析［J］.中華危重癥醫學雜志（電子版）2014，7（2）：117-120.

［5］Houlind K，Kjeldsen BJ，Madsen SN，et a1.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients：results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study［J］.Circulation，2012，125（20）：2 431-2 439.