糖尿病行顱腦手術患者圍術期發生心血管事件的影響因素研究

陳曉峰 張相友 魯曉花 高會文 王 珅 樊昱宏 王洪生

1）河北北方學院附屬第三醫院神經內科 張家口 075000 2）河北張家口市66455部隊門診部 張家口 075000 3）中國人民解放軍第251醫院 張家口 075000

我國目前的糖尿病患者約占世界糖尿病人口的20%。臨床上約有1／5的外科手術患者同時合并糖尿病，而合并糖尿病的手術患者術后病死率是非糖尿病患者的5～6倍［1］。糖尿病患者往往合并心腦腎的并發癥，對于手術和應激狀態的耐受性較差，研究認為糖尿病是非心臟手術患者發生心血管不良事件的獨立危險因素［2］。為此，我們分析2010-05-2013-12我院行顱腦手術的糖尿病患者197例，記錄圍手術期心血管事件的發生情況，并對發生心血管事件組和無心血管事件組患者進行比較，以了解糖尿病患者行顱腦手術圍術期心血管事件的影響因素，為臨床糖尿病患者行顱腦手術圍手術期心血管事件發生的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-05-2013-12我院行顱腦手術的糖尿病患者197例，男111例，女86例；年齡31～79歲，平均（53.6±8.1）歲。所有患者均為擇期手術，排除急診手術、麻醉藥過敏、已安置心臟起搏器及合并先天性心臟病者。根據患者圍手術期間有無發生心血管事件分為心血管事件組和無心血管事件組，術前均完善相關輔助檢查，進行心臟功能評估及糖尿病及相關并發癥的檢查和評估。所有患者入組前均簽署知情同意書并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 心血管事件 主要包括［3］：（1）嚴重心律失常：明顯癥狀或需要藥物干預的心律失常，包括房撲、房顫、二度以上房室傳導阻滯和嚴重的室性心律失常；（2）心肌缺血：排除傳導阻滯、使用洋地黃類藥物及右心室肥厚等可能影響ST段的情況下，與術前比較ECG出現相鄰的至少兩個導聯的ST段成水平或下斜型壓低超過1mv，持續時間至少1min；（3）心絞痛：有出現心前區壓榨樣疼痛等典型的心絞痛臨床癥狀，心電圖示ST段下降及T波倒置；（4）急性心力衰竭：出現呼吸困難、聽診肺內有濕性啰音等肺部充血的臨床表現。有心功能不全的體征；（5）非致命性心肌梗死：心肌梗死的臨床癥狀，ECG示ST段呈抬高弓背向上型，出現病理性Q波并伴T波倒置；血肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度＞20U／L，血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度＞0.1ng／mL；（6）致命性心跳驟停：術中突發室顫或心跳驟停、嚴重心衰、心肌梗死等為誘發的死亡。

1.3 觀察指標 統計2組患者的一般情況、手術時間、實驗室檢查結果等，并監測患者圍手術期上述心血管事件的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。單因素分析后將有意義的因素使用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病患者行顱腦手術圍手術期心血管事件的發生情況 197例患者中發生心血管事件患者43例，發生率為21.8%，其中心肌缺血發生19例（44.2%），心絞痛5例（11.6%），嚴重心律失常17例（39.5%），心力衰竭2例（4.7%）。

2.2 糖尿病患者行顱腦手術圍手術期心血管事件的相關影響因素 2組患者的一般情況、手術時間、實驗室檢查結果進行比較，發現患者年齡、尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、手術時間、心臟射血分數、ASA、合并冠心病、甘油三酯水平在2組患者間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

將上述可能的危險因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示年齡≥60歲、合并冠心病、糖化血紅蛋白≥7.5%、心臟射血分數＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL及甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行顱腦手術圍術期心血管事件發生的相關危險因素。見表2。

表1 2組患者相關資料比較 ［n（%）］

表2 糖尿病患者行顱腦手術圍術期心血管事件發生的相關危險因素分析

3 討論

圍術期心血管事件是指手術期間及術后7～30d內患者發生的心血管系統癥狀或疾病，包括嚴重的心律失常、心肌梗死、不穩定型心絞痛、急性心衰、心肌缺血或致死性心跳驟停等［4］。糖尿病常合并心血管并發癥，大約70%的糖尿病患者死于心血管系統疾病，并且疾病本身可增加心血管病的危險性［5］。因此如何正確認識糖尿病圍術期發生心血管事件的相關危險因素，對臨床工作中做出準確的處理以降低圍術期心血管病的風險具有重要意義。

近年研究認為，心臟自主神經功能異常是導致室性心律失常的重要原因。糖尿病患者常發生自主神經病變，病變累及心臟，異常激活交感神經，使得心律失常發生的機會增多［6］。糖尿病患者容易發生心肌缺血，嚴重的心肌缺血即會引起心絞痛的癥狀，糖尿病患者血管并發癥之一表現為血管管壁內皮細胞增生，內皮下纖維化伴彈力纖維增生，導致冠狀動脈管腔縮小，糖化代謝產物使得縮血管物質分泌增加，而NO等內源性血管舒張因子分泌減少［7］。加之心臟自主神經功能紊亂增加了心肌的耗氧量，進一步加重心肌缺血。如糖尿病患者本身合并冠心病等心血管疾病，會進一步削弱了心臟的儲備能力。

研究結果顯示，年齡≥60歲、合并冠心病、糖化血紅蛋白≥7.5%、心臟射血分數＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL、甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行顱腦手術圍術期心血管事件發生的相關危險因素。持續的高糖狀態使得機體產生大量的糖基化終末產物，超過機體巨噬細胞的清除能力，即會在體內蓄積。高糖狀態下產生的糖基化終末產物可以損害血管、神經等系統，在糖尿病并發癥發生機制中有重要作用［8］。冠心病和心臟射血分數＜50%表明心臟的儲備功能下降，在對手術應激過程中血壓、心率及血流動力學的緩沖能力降低。本研究證實，微量白蛋白尿不僅反映腎臟內皮功能損傷，同時也是糖尿病患者顱腦手術圍手術期間發生心血管事件的危險因素。微量白蛋白尿的出現提示機體血管內皮細胞功能的紊亂，而這也是導致高血壓及代謝疾病的重要機制之一［9］。甘油三酯水平的升高是發生心血管事件的危險因素，甘油三酯脂蛋白可以被單核細胞吞噬，并進入血管內皮，其中的膽固醇沉積于動脈壁，從而形成粥樣硬化斑塊。此外，甘油三酯升高的脂蛋白還可刺激血管內皮細胞，合成和分泌可以降低纖溶活性，促進血栓形成的細胞因子，從而促進動脈粥樣硬化的形成。

綜上所述，年齡≥60歲、合并冠心病、糖化血紅蛋白≥7.5%、心臟射血分數＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL、甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行顱腦手術圍術期心血管事件發生的相關危險因素。合理的控制血糖、積極控制并發癥、改善心臟和血管內皮功能，控制血脂可降低糖尿病患者顱腦手術圍術期心血管事件的發生率。

［1］康杰，孔徽徽，羅科，等.高敏C反應蛋白預測糖尿病患者圍術期心血管事件發生的準確性［J］.中華麻醉學雜志，2011，31（1）：59-62.

［2］陳政文，張玲.糖尿病患者非心臟手術圍術期心血管事件危險因素分析［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28（11）：1 070-1 072.

［3］吳國榮，鄭晉偉，陳駿萍，等.糖尿病患者非心臟手術圍術期心血管事件的危險因素［J］.中國麻醉學雜志，2013，33（6）：665-668.

［4］和曉峰，黃青青.非心臟手術患者的圍術期管理［J］.醫學綜述，2008，15（5）：775-778.

［5］Davidson JA，Parkin CG.Is hyperglycemia a causal factor in cardiovsseular disease Does proving this relationship really matter Yes［J］.Diabetes Care，2009，32（Suppl 2）：331-333.

［6］胡逢來.糖尿病自主神經病變臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（1）：14-16.

［7］門莉莉，許靜宜，杜建玲，等.糖尿病血管內皮細胞損傷與β淀粉樣肽的相關性研究［J］.中華醫學雜志，2012，92（34）：2 406-2 409.

［8］洪靈芝，施毅.高級糖基化終末產物的合成及其與疾病的關系［J］.國際呼吸雜志，2008，28（10）：605-609.

［9］譚興容，石紹川，王毅，等.初診2型糖尿病微量蛋白尿與血管內皮功能的關系［J］.重慶醫學，2009，38（18）：2 269-2 270.