《頭痛分類和診斷標準》與兒童偏頭痛臨床特征關系探討

陳 芳 韓蘊麗 劉振玲 何 爽

1）廣西壯族自治區人民醫院兒童康復室 南寧 530021 2）廣西醫科大學第一附屬醫院兒科 南寧 530021

偏頭痛是兒童常見疾病，具有其獨特的臨床表現。2004年國際頭痛協會（IHS）發布了《頭痛分類和診斷標準》修訂版（ICHD-Ⅱ）［1-2］，該標準雖具有較好的實用性，但在兒童偏頭痛診斷上，由于兒童偏頭痛癥狀不典型、病史采集困難，一定程度上限制了其使用范圍。本文通過回顧性分析兒童偏頭痛的臨床特征，探討ICHD-Ⅱ在兒童偏頭痛中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-05-2013-12入住兒科或神經內科的原發性頭痛患兒200例，男95例，女105例；平均年齡11.39歲。納入標準：（1）年齡5～18歲，頭痛發作≥5次；（2）入院前未使用任何預防性藥物；（3）經兒科醫生或神經內科醫生仔細詢問病史及體格檢查，符合兒童偏頭痛診斷所需條件；（4）腰椎穿刺、腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查排除繼發性頭痛。

1.2 診斷標準

1.2.1 兒童無先兆型偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.1）的診斷標準：（1）至少5次發作符合標準（2）～（4）。（2）頭痛發作持續1～72h。（3）頭痛特點至少符合以下4項中的2項：①單側性，可能為雙側性、額顳部、枕部；②搏動性；③疼痛程度為中至重度；④日常活動（走路或爬樓梯）可加重疼痛，或頭痛時避免此類活動。（4）頭痛時至少有以下2項中的1項：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和（或）畏聲。（5）不歸因于其他疾病。

1.2.2 兒童先兆型偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.2）的診斷標準：（1）至少2次發作符合標準（2）～（4）。（2）先兆至少包括以下一項，但無運動障礙：①完全可逆的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、點、線）和（或）陰性（如視覺喪失）；②完全可逆的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和（或）陰性癥狀（如麻木感）；③完全可逆的語言障礙。（3）至少符合以下2項：①同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀；②至少一個先兆癥狀逐漸進展＞5min和（或）不同的先兆癥狀接連發生，過程≥5 min；③每個癥狀持續5～60min。（4）在先兆期或先兆發生后60min內出現符合無先兆性偏頭痛（2）～（4）標準的頭痛。（5）不歸因于其他疾病。

1.2.3 兒童可能的偏頭痛（ICHD-Ⅱ1.6）的診斷標準：診斷標準為除未符合偏頭痛各亞型診斷標準必要項目的一項外，其余均符合偏頭痛的診斷。

1.3 方法 用ICHD-Ⅱ的診斷標準對200例原發性頭痛進行診斷，詳細分析其臨床特征。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析。診斷實驗指標比較采用卡方檢驗。因素間相關分析采用Spearman等級相關。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 200例原發性頭痛的患兒，130例診斷為偏頭痛，其中符合ICHD-Ⅱ兒童偏頭痛診斷標準者60例（46.15%，男31例，女29例）；可能性者70例（53.85%）。60例偏頭痛患兒中無先兆型40例（30.77%），先兆型20例（15.38%）；70例可能性偏頭痛中可能性無先兆型（PMO）49例（37.69%），可能性先兆型（PMA）21例（16.15%）。

2.2 可能性偏頭痛未達指標 主要為無先兆型偏頭痛診斷標準中的（2）標準，有31例，其次為（3）標準20例，（4）標準12例，7例不符合先兆型偏頭痛診斷標準中的（3）標準。

2.3 偏頭痛的臨床表現發生率 由表1可見，頭痛持續時間1～72h、伴隨癥狀（消化道癥狀、植物神經功能癥狀等）、活動后加重、中-重度疼痛發生率較高。見表1。

表1 偏頭痛的臨床表現發生率 ［n（%）］

2.4 疼痛的位置、搏動性的年齡分布見表2。

表2 疼痛的位置、搏動性的年齡分布（n）

2.5 ≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患者的單側、雙側、搏動性疼痛見表3。由表3可見，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒的單側、雙側疼痛差別有統計學意義，χ2值分別為5.54、7.19，P值分別為0.02、0.03。2年齡組間的搏動性疼痛差異無統計學意義（χ2＝0.80，P＝0.37）。

表3 ≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患者的單側、雙側、搏動性疼痛（n）

2.6 偏頭痛與可能性偏頭痛的雙側性疼痛 符合ICHD-Ⅱ偏頭痛的診斷標準的雙側性疼痛有38例，可能性偏頭痛的雙側性疼痛43例，兩者相比差異無統計學意義（χ2＝0.25，P＝0.62）。

3 討論

自從ICHD-Ⅰ發布后［1］，很多學者對其診斷標準進行臨床研究，發現ICHD-Ⅰ在診斷兒童偏頭痛中具有高的特異性和低的敏感性［3-10］，11%～32%的患兒在偏頭痛發作時頭痛持續時間＜2h［6，8，11-12］。因此，2004年的ICHD-Ⅱ對兒童偏頭痛的診斷標準作出了相應的改動：（1）發作持續時間由原來的4～72h改為1～72h，但疼痛持續時間＜2h的須有每天頭痛日記確定；（2）兒童偏頭痛的發作部位可能是雙側，但無明確描述；（3）畏光和畏聲癥狀由兒童行為中判斷。有部分學者建議對ICHD-Ⅱ的診斷標準進行修改：將頭痛發作最小持續時間減少到1h，而無須每天頭痛日記確定［13］，有學者甚至建議取消時間限制［11，14］；接受“雙側疼痛部位”為診斷標準；把“畏光和畏聲”改為“兩者其中之一”。本研究發現，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒的單側、雙側疼痛差異有統計學意義，疼痛部位具有年齡依賴性，單側性疼痛與年齡呈正相關（r＝0.25，P＝0.004），雙側性與年齡呈負相關（r＝-0.24，P＝0.007），提示青春期前頭痛發作以雙側為主，青春期后以單側為主。本組病例已符合ICHD-Ⅱ無先兆型偏頭痛和先兆型偏頭痛診斷標準的病人與可能性偏頭痛相比，雙側性頭痛差別無統計學意義（χ2＝0.25，P＝0.62），如果接受雙側疼痛為診斷標準，本組只增加了6例患兒，ICHD-Ⅱ診斷偏頭痛的敏感性僅提高到50.77%（66／130），因此，我們認為雙側性疼痛列入兒童偏頭痛的診斷標準值得臨床進一步探討。有學者認為在其他類型的原發性頭痛患兒中，雙側性疼痛出現的頻率與偏頭痛差異無統計學意義，單側性疼痛才是偏頭痛特異性指標［15］。

Rossi等［15］研究發現，搏動性頭痛在兒童偏頭痛的發生率與其他類型的原發性頭痛相比差異有統計學意義，認為搏動性頭痛是兒童偏頭痛特征性表現。有學者認為，搏動性疼痛與兒童對疼痛的描述能力及年齡相關［6，16］。本組病例中，搏動性疼痛的發生率為41.54%，≤10歲年齡組和＞10歲年齡組患兒搏動性疼痛差異無統計學意義（χ2＝0.80，P＝0.37），搏動性疼痛與年齡無相關性（r＝0.17，P＝0.06），推測原因與入選病例年齡相對偏大有關。

ICHD-Ⅱ認為偏頭痛的疼痛程度為“中-重度”，但如何判斷尚無統一標準。由于兒童年齡的特點，對病情敘述不清，可能使臨床醫生對疼痛程度判斷失準，致診斷敏感性下降。有學者認為疼痛評分量表（0～10分）與年齡明顯相關，只有13%的兒童能提供較詳細的描述，建議［17］從如下行為中判斷：（1）1型：活動無限制；（2）2型：發作時活動有可能受到限制，能做作業、看電視、玩電腦、玩安靜的游戲；（3）3型：發作時不用閉眼躺下或呆在黑暗中，但不能做作業、看電視、玩電腦；（4）4型：某些發作要閉眼躺下或呆在黑暗中；（5）5型：每次發作要閉眼躺下或呆在黑暗中。出現1型或2型考慮輕度頭痛，3型為中度頭痛，4型或5型為重度頭痛。這種判斷方法尤其適合年齡小的患兒，有助于提高診斷的敏感性。

Gelfand等［18］研究認為，按照ICHD-Ⅱ的診斷標準約62%兒童偏頭痛患兒存在如結膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼水腫、出汗等植物神經功能癥狀，這些癥狀雙側出現，往往被認為是眼或鼻疾病的癥狀，是兒童偏頭痛誤診的重要原因。本組約25.38%患兒出現植物神經功能癥狀，和Gelfand等的研究有出入，可能與醫生在采集病史時忽略有關。

ICHD-Ⅱ診斷兒童偏頭痛敏感性低而特異性高，兒童偏頭痛臨床特征需要專科醫生仔細甄別，從而作出快速診斷，以便有效治療。

［1］Classification Committee of the International Headache Society Cephalalgia.Classification and diagnostic criteria for headache disorders，cranial neuralgias and facial pain［J］.Headache，1988，8（Suppl 7）：1-96.

［2］Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders，2nd edn［J］.Cephalalgia，2004，24（Suppl 1）：9-160.

［3］Gladstein J，Holden EW，Peralta L，et al.Diagnoses and symptom patterns in children presenting to a pediatric headache clinic［J］.Headache，1993，33（9）：497-500.

［4］Mets-honkala L，Sillanp??M.Migraine in children an evaluation of the IHS criteria［J］.Cephalalgia，1994，14（4）：285-290.

［5］W?ber-Bing?I c，W?ber c，Karwautz A，et al.Diagnosis of headachein childhood and adolescence：a study of 437patients［J］.Cephalalgia，1995，15（1）：13-21.

［6］Maytal J，Young M，Schechter A，et al.Pediatric migraine and the International Headache Society（IHS）criteria［J］.Neurology，1997，48（3）：602-607.

［7］Gallai V，Sarchelli P，Carboni F，et al.Applicability of the 1988IHS criteria to headache patients under the age of 18years attending 21Italian headache clinics.Juvenile Headache Collaborative Study Group［J］.Headache，1995，35（3）：146-153.

［8］Winner P，Martinez W，Mate L，et al.Classification of pediatric migraine：proposed revisions to the IHS criteria［J］.Headache，1995，35（7）：407-410.

［9］Winner P，Wasiewski W，Gladstein J，et al.Multicenter prospective evaluation of proposed pediatric migraine revisions to the IHS criteria.Pediatric Headache Committee of the American Association for the Study of Headache［J］.Headache，1997，37（9）：545-548.

［10］Cano A，Palomeras E，Alfonso S，et al.Migraine without aura and migrainous disorder in children；International Headache Society（IHS）and revised IHS criteria［J］.Cephalalgia，2000，20（7）：617-620.

［11］Gherpelli JL，Nagae Poetscher LM，Souza AMMH，et al.Migraine in childhood and adolescence.A critical study of the diagnostic criteria and of the influence of age on clinical findings［J］.Cephalalgia，1998，18（6）：333-341.

［12］?zge A.The sensitivity and specificity of the case definition criteria in diagnosis of headache：a school～based epidemiological study of 5562children in Mersin［J］.Cephalalgia，2003，23（2）：138-145.

［13］Henshey AD，winner P，Powers W，et al.Use of the ICHDII criteria in the diagnosis of pediatric migraine［J］.Headache，2005，45（10）：1 288-1 297.

［14］Rossi LN，Cortinovis I，Menegazzo L，et al.Classification criteria and distinction between migraine and tension-type headache in children［J］.Dev Med Child Neurol，2001，43（1）：45-51.

［15］Rossi LN，Vajani S，Cortinovis I，et al.Analysis of the International Classification of Headache Disorders for diagnosis of migraine and tension-type headache in children［J］.Dev Med Child Neurol，2008，50（4）：305-310.

［16］Seshia SS，Wolstein JR，Adams C，et al.International headache society criteria and childhood headache［J］.Dev Med Child Neurol，1994，36（5）：419-428.

［17］Rossi LN，Cortinovis I，Menegazzo L，et al.Behaviour during attacks and assessment of intensity in primary headaches of children and adolescents［J］.Cephalalgia，2006，26（2）：107-112.

［18］Gelfand AA，Reider AC，Goadsby PJ.Cranial autonomic symptoms in pediatric migraine are the rule，not the exception［J］.Neurology，2013，81（5）：431-436.